医保政策调研12篇医保政策调研 百度文库-让每个人平等地提升自我 市医保工作情况调研报告 三是涉密载体管理混乱。随意复制涉密文件资料，涉密磁介质(U盘、移动硬盘下面是小编为大家整理的医保政策调研12篇,供大家参考。
篇一：医保政策调研
百度文库-让每个人平等地提升自我市医保工作情况调研报告
三是涉密载体管理混乱。随意复制涉密文件资料，涉密磁介质(U盘、移动硬盘等)也没有建立严格的管理制度。涉密文件乱摆乱放，有的甚至将涉密文件当作废品卖给个体废品收购人员，存在着严重的失泄密隐患。
根据XX市人大关于组织省、南平人大代表开展专题调研的通知要求，20**年7月30日，XX市人大常委会组织了部分建瓯的省、XX市人大代表围绕“保增长、保民生、保稳定”、推进海峡西岸经济区绿色腹地建设的目标要求和人民群众普遍关心的热点、难点问题开展调研。市人大医保调研组由市人大常委会副主任张华炫带队，在市卫生、劳动、财政和民政局等有关领导的陪同下，代表们深入到市新农合管理中心、市医保管理中心和市立医院等单位了解、察看医保实施情况和询问参保对象的报销情况，并认真听取了这项工作的专题汇报。现将调研情况报告如下：
一、医保基本情况一是根据县委县政府下达的扶贫工作目标任务，我局专门召开了党组会议，研究布置了具体的定点扶贫工作，成立了局长、党组书记黄应友为组长，副局长徐刚、李春兰为副
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组长，各股室工作人员为成员的定点扶贫工作领导小组，具体负责帮扶活动的组织、检查、督促工作。二是建立健全了定点扶贫工作责任机制，在年初就制定了定点扶贫工作计划，根据计划的要求，一步一个脚印地开展工作，按时报送计划、总结和帮扶信息。三是开展实地调研，根据调研情况制定切实可行的帮扶措施。
1、全市人员参保情况：全市总人口521864人，目前参加新农合和医保的459506人，参保率88%;其中农民参加新农合398008人(含居民参合XX6人)，城镇干部、职工和居民参加医保61498人。
2、城乡困难家庭医疗救助情况：今年以来全市已救助城乡困难家庭19084人次，救助总金额万元。其中救助城镇困难家庭2727人次，金额万元;救助农村困难家庭16357人次，金额万元。
3、去年医保基金筹集支出情况：⑴全市职工参加医保42377人，基本医疗保险基金收入万元，支出万元，结余万元。⑵全市居民参加医保18516人，基本医疗保险基金收入万元，支出万元，结余万元。⑶全市老干部医疗费统筹277人，收入万元，支出万元，超支万元。⑷全市新农合医疗基金筹集收入万元(其中:参合农民个人缴费万元,上级转移支付补助2606万元，市本级财政补助万元，财政专户利息收
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入万元)，支出万元，超支万元。
二、主要做法和成效
(一)强化组织领导，推进医疗保障改革。解决人民群众“看病难、看病贵”的问题，是落实科学发展观、构建社会主义和谐社会的一项重要举措。近年来市委、市政府领导高度重视医疗保障工作，不断解决实际操作中遇到的困难和问题，加大全市卫生基础设施建设投入，先后投入近亿元资金新建病房大楼和购置先进的医疗设备，14个乡镇卫生院有8所进行了提升改造，就医的环境和条件得到改善，有效地缓解了看病难的状况;市卫生部门根据筹资数额逐渐增大的变化，按上级要求适时调整各类各项补偿比例。如从XX年初的参合农民在乡镇卫生院住院医药费用补偿起付线100元，补偿比例65%，封顶线2万元调整为补偿起付线50元，补偿比例80%，补偿封顶线4万元。有效地确保了参合农民的最大利益;市立医院制定了就诊、转院和补偿流程，设立宣传栏，发放宣传资料，公布收费标准，实行日清单制，认真对待和服务好每一位参保对象;市计生、民政、残联、老区办等部门积极做好农村低保户、重点优抚对象、残疾人、五保户及计生户的参保工作。
自精准扶贫工作开展以来，全县上下认真贯彻落实县委、县政府统一部署，有序开展精准识别和干部帮扶等工作，贫
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困户建档立卡、争取精准扶贫政策和启动“千名干部联万家”活动等取得阶段性成效。但也要清醒地看到工作中仍然存在许多问题，今天大范围召开精准扶贫工作推进会，目的很明确，就是动员全县广大党员干部进一步增强紧迫感和责任感，把思想认识统一到全面建成小康的目标上来，把中心工作聚焦到精准扶贫任务上来，把干部心思落实到的帮扶活动上来，竭尽全力让全县贫困人口加速脱贫摘帽，确保与全省全市同步小康。下面，我就抓好精准扶贫工作强调几点意见。
(二)坚持以人为本，扩大医保覆盖面。为让广大职工、居民、农民能够病有所医，享受医保待遇。市劳动部门一方面重点加大对非公企业人员参保扩面的力度，另一方面对全市医改前关闭破产国有、城镇集体企业退休人员情况进行详细的调查摸底，摸清医改前退休但尚未参加城镇职工基本医疗保险的退休人员人数，做到符合条件的应保尽保;市民政部门积极做好城镇居民低保对象的参保工作，现有2300名城镇居民低保对象均已纳入医疗保障;为使农民积极自愿地参加新型农村合作医疗，确保不留死角。市乡村三级层层进行动员，加大宣传力度，将《致农民朋友的一封信》、《宣传手册》等材料发送到每户农民手中，通过多措并举的宣传，极大地提高了农民的参合率。
(三)加强基金监管，确保基金安全运行。一是加强各项
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医保基金财务管理。对各经办机构医保基金收入帐户的余额，委托银行在每月30日自动划转到社保基金财政专户，加强财务管理，做到帐帐、帐册、帐表都相符;二是对各经办机构每月所需使用基金的申请，及时认真审核,经审批后，及时拨付到位,做到专款专用;三是努力做好各项医保基金保值增值。较好地分析银行利率调整情况，在利率最高点时，尽可能将医保基金短期存款改为中长期存款;四是加强医保基金监督检查。平时稽查和定期检查相结合,每年年终由劳动、卫生、财政和经办机构抽调人员组成检查组，对各定点医院和定点药店进行检查评比，发现问题，及时处理。
现目前就**村而言，高炉组，**组，上沙坝组3个组村民的石沙已制造完成，其中高炉和**两组的石沙已运到具体农户家中，待到水泥供给到位，便可开始具体操作。
(四)建立健全制度，规范医疗保障管理。新农合运行之初，就制定了《XX市新型农村合作医疗实施工作方案》、《XX市新型农村合作医疗暂行规定(试行)》、《XX市新型农村合作医疗监督管理制度》、《XX市新型农村合作医疗费结算暂行规定》、《XX市新型农村合作医疗转院转外就医规定》和《XX市新型农村合作医疗违规处罚规定》等六个配套文件，各定点医院根据工作实际，建立了《新农合诊疗规范》、《新农合违规行为责任追究》、《新农合财务管理规范》和《新农合公
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示制度》等，通过建立和健全一系列的各种管理制度并逐一落实，使新农合工作按设计的轨迹规范有序运行。此外，还强化对定点医疗机构和定点零售药店的管理，认真与定点医院签订《协议书》，做好参保人员就医全程跟踪随访管理工作，发现问题及时处理。对各定点零售药店每年组织两次日常考核，对服务协议中规定的项目进行对照，重点制止违规以物代药，套取医疗保险基金的现象。
(五)制定补偿比例，合理利用医疗资源。通过制定适合实际的新农合政策，恰当设置乡镇卫生院、市直医院和市外医院的三级补偿比例梯度，合理引导参合农民小病就近住院就医，促进农民科学就医行为，优化患者就医分布，使现有基层的公共卫生资源得到充分利用，基本达到“小病不出乡，大病不出县”的目标。据统计，全市赴外就医人群从XX年12%下降到现在9%左右，乡镇卫生院的就医从XX年20%左右，现已上升到近40%。
三、存在问题
1、因病致贫和返贫的现象仍然存在。目前医保还处在“低保障、广覆盖”的保障基本医疗阶段，补偿力度离患者的要求仍有一定的差距。
2、城镇职工医保扩面不足,结构不合理。近年来新参保人员逐年减少，民营、私营企业员工参保率低，机关、事
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业单位新增人员少，在职与退休人员的比例为:1，参保的退休人员逐年增多，造成了医保基金的负担将越来越重。
3、居民自我保健和互助共济参保的意识不强。目前仍有相当部分居民对医保政策理解不透彻，参保积极性不高，还有较多的城镇居民符合参保条件而未办医保，中小学生参保率极低，城镇居民的参保比例不高，达不到“全覆盖”的要求。
4、医保与新农合在缴费和报销上反差大。居民医保缴费标准高于新农合，住院报销比例低于新农合。居民医保每人年缴费120元，新农合每人年缴费20元;居民医保平均住院报销比例37%，新农合平均住院报销比例46%。
四、几点建议
进站方式。流浪乞讨人员进入救助管理机构接受救助的主要方式有三种。一是自行来站。自己询问至救助管理机构求助。二是护送来站。公安、城管执行公务时发现并护送至救助管理机构，或由其他救助管理机构护送来站。三是主动外展。主要是救助管理机构救助巡逻车主动将救助管理工作拓展至街面，发现并带至救助管理机构。
医改是一个复杂的社会系统工程，涉及医药卫生行政管理体制、医疗保障制度、药品生产流通体制、医药价格、政
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府卫生投入和医疗卫生机构收支管理机制等多个方面，社会各界和人民群众十分关心，也寄予厚望。对此，调研组提出如下建议：
一要进一步加大医保的宣传力度。通过广泛深入地宣传医保政策及有关补偿规定，提高人民群众的互助共济意识，从而积极自愿地参加医保;继续推进城镇居民基本医疗保险，对未成年人和困难群体的参保标准、补偿比例进行适当调整，提高他们就医中门诊、住院的报销比例。
在调研中我们感到，近年来市政府及相关部门高度重视城市管理工作，紧紧围绕创建全国文明城市、巩固国家卫生城市的总体目标，以打好城市建设战役、民生工程战役等活动为载体，强化领导，创新理念，进一步完善城市管理长效机制，落实城市管理的各项措施，着力“打造亮丽的市容环境，创造和谐的城市生活”，城市管理水平和城市整体形象明显提高。
整合各类培训资金，创新方式，将技能培训与学历教育、促进农民进城务工等合起来，实现培训农民、转移农民、富裕农民的目标。要加强技能培训，提高培训的针对性、实用性，把劳动力由苦力型向技能型转变。积极拓展输转渠道，加大组织化输转力度，逐步实现从“输出一人、脱贫一家”向“一人创业、致富一方”转变。围绕已经形成的优势产业
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和特色产业，进一步加快建立和完善先进实用技术进村入户的新机制，广泛开展科技指导服务，努力使主推技术为贫困户所掌握、优良品种为贫困户所接受，确保贫困户从文化、科技扶贫中得到更多收益。积极探索开展“雨露计划”实施方式改革试点工作，大力推进“两后生”、“致富能人”、“技术能手”、“大学生村官”各类劳动力转移培训，力争实现农村劳动力培训全覆盖。
二要改善基层卫生院医疗条件。上级对基层卫生院应给予政策、资金和人才上的倾斜与扶持，加强基层卫生队伍和卫生院基础设施建设，促进乡镇卫生院整体服务功能的提升，使基层卫生院人才留得住，用得上，用得好，让农民放心到基层卫生院看病，满足农民就近看病的需求，解决“舍近求远”就医的问题。
三要严把药品质量和价格关。目前招标的部分药品还存在着价格虚高的现象，要切实推进药品供销体制改革，真正把药价降下来，让人民群众看得起病。
四要全面普及健生活动。通过增设公共健生场所和器械设施，方便人民群众的锻炼，提高全民身体素质，有效抵御疾病。同时，注重弘扬祖国中药医学，做好防治并举的工作。
XX年春季学期开学后，为了净化学校环境，维护教师队伍的良好形象，推进学校又好又快发展，全面贯彻落实教育
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局文件《关于印发《凉州区教育局关于开展以治理醉酒上课、教学期间参与打麻将、长期请人顶岗及不在岗人员为主要内容的师德师风建设活动的实施方案》的通知》文件精神，制定实施方案，在全校教职工中开展以治理醉酒上课、教学期间参与打麻将、长期请人顶岗及不在岗人员为主要内容的师德师风建设活动。通过活动的开展，师德师风建设工作进一步加强，师德师风良好。
五要注重政策和制度的衔接。积极探索城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助制度的衔接，以及各经办机构和现有资源的整合，努力实现各项基本医疗保障制度“无缝衔接”。
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篇二：医保政策调研
实施城镇居民基本医疗保险是完善社会保障体系缓解居民看病难看病贵的重要举措是改善人民群众基本生活构建和谐社会的重要内容也是惠及千家万户的民心工程为了进一步推动我县城镇医疗保险工作顺利启动和覆盖我们社区工作人员深入到社区居民当中宣传医疗保险政策和参加医疗保险后带来的实惠消除他们思想上的顾虑就此问题我们对本社区的城镇居民医疗保险工作进行了专题调研有关情况如下关于医保的调研报告
医疗保险的目标是利用有限的资金,为参保人员提供高质量的医疗服务,下面是店铺给大家带来的关于医保的调研报告，欢迎阅读!关于医保的调研报告篇1
一、职工医疗保险的现状(一)医保覆盖面逐年扩大，基金收支基本平衡。截止到2008年11月底，我市参加医疗保险、工伤保险、生育保险人数分别为107596人、89646人、40853人;今年前11个月“三险”新增扩面人数分别达到11022人、19149人、2879人，共征收医疗基金、工伤基金、生育基金、大病保险基金分别为12453万元、1008万元、453万元、1161万元，超额完成了上级下达的任务数。今年前11个月，基本医疗保险为全市参保患者提供医疗保险服务86.78万人次，其中门诊84.64万人次，住院2.14万人次，共支出医疗保险基金9910万元(其中统筹基金支出5440万元，个人账户4463万元)，大病支付1085万元;工伤基金赔付1442人次，支出754万元;生育保险基金使用466人次，支出169万元。城镇职工医疗保险基金到2008年11月底统筹结余1770万元，累计统筹基金滚存结余3178万元，个人账户沉淀结余3587万元，医疗保险基金收支基本平衡，累计结存合理，抗风险能力较强。(二)不断探索医改难点，多层次医保政策体系逐步建立。2000年市政府出台《**市城镇职工基本医疗保险实施暂行办法》，在此基础上，又先后出台了《**市城镇社会从业人员基本医疗保险实施暂行办法》、《**市困难企业基本医疗保险实施办法》、《**市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种准入标准》、《**市大病医疗保险管理办法》、《**市城镇职工生育保险暂行办法》等。这些医保政策保障了参保职工的基本医疗需求，妥善解决了困难企业职工参保以及慢性病参保患者长期吃药打针的问题，缓解了大病参保患者因病致贫、因贫看不起病的困境。为适应经济发展水平，我市对《**市城镇职工基本医疗保险实施暂行办法》的有关内容进行了调整，提高了支付上限和
核销待遇。(三)加强监督管理力度，基金管理体系初步形成。加强对定点医疗
机构和定点零售药店的监督管理，制订完善了门诊稽查、住院跟踪管理、转诊转院审批等制度。依据《**市定点医疗机构、定点零售药店管理暂行办法》，加大了对医院医疗行为、医护人员违规行为和定点零售药店的监控力度，从源头上堵塞了医保基金流失漏洞。在基金管理方面，一是严格按照收支两条线的规定，实行专户储存，专款专用;二是认真做好统筹基金和个人账户的建账、支付、审核等基础工作;三是改进和完善与定点医院的结算办法，强化医保基金营运管理;四是加强对门诊和住院医疗费用支出情况的监控。尤其是做好对统筹基金的支出管理及监控，确保基金收支平衡。
二、职工医疗保险中存在的问题(一)少数单位和职工对参加职工医疗保险的认识不到位。一是部分企业尤其是私营企业为降低生产成本，不愿为职工参保，而许多劳动者不敢提医保的事，担心被解雇;二是个别企事业单位转制后，无力为职工参保;三是有的企业虽然参加了职工医疗保险，但范围只局限在管理和生产骨干层面，少数企业甚至隐瞒用工人数;四是部分企事业单位职工认为自己年轻身体好，参保不合算;五是许多职工不了解医保政策，不清楚参保的权利和义务，对医疗保险待遇期望值过高，有些职工因此断保或不愿参保。(二)参保单位比例不尽合理。财政负担的行政机关和事业单位职工基本参加了医疗保险，而企业则参保不够。目前我市应参保而未参保的职工人数占到了职工总数的百分之三十多，仍有少数单位没有参加医疗保险。(三)我市职工基本医疗保险政策仍有待完善。城镇职工基本医疗保险参保人员综合意外伤害医疗保险政策凸显出了“真空地带”。我市基本医疗保险现行政策规定参保人员只能报销疾病引起的医疗费用，因意外伤害导致的医疗费用不能享受基本医疗保险待遇;而《工伤保险条例》规定也只承担参保人员因工作期间的意外伤害和意外医疗责任，对非工作期间引起的意外伤害和意外医疗不予赔付。参保职工因意外
伤害发生的医疗费用由于不符合政策规定不能解决，致使少数家庭因此致贫、返贫，给社会、家庭带来不和谐、不稳定因素。
(四)医保关系缺乏异地转移接续机制。民营企业职工及灵活就业人员工作性质不稳定，工作流动性相对较大，参加本地的医疗保险后若流动到其他地区时，其医疗保险关系无法转移，因而享受不到相应的医疗保障待遇，这在一定程度上影响了其参加医疗保险的积极性。
(五)医保监管部门与医疗服务机构之间沟通合作互信不够。尽管我市医保工作总体上已步入制度化运行、规范化管理轨道，但客观的讲，在实际工作中，医、患、保三方矛盾仍然比较突出，管理水平和服务水平距离改革的目标还有一定差距。这既有政策方面的因素，也有自身发展的因素。定点医疗机构与医保中心之间存在的矛盾，是制度体制问题。医保中心与定点医疗机构之间主要是通过协议的方式相处，协议条款公正不公正、公平不公平、合不合情理，缺少一个由多方参与的职工医疗保险监督沟通机制。
三、对职工医疗保险工作的几点建议(一)加大宣传力度，努力提高企业和职工的参保意识。要广泛深入地开展宣传教育活动，采取生动活泼的宣传形式，把城镇职工基本医疗保险政策宣传到基层，晓喻到群众，努力提高企业对参加职工医疗保险的认识，增强广大职工的自我保护意识和健康风险意识，引导他们积极参加医疗保险。要积极开展业务培训，普及医保知识，使各单位负责职工医保工作的人员、医保对象及医务工作者都熟悉医保政策和医保管理办法，共同推进医保政策的贯彻落实。(二)修改完善我市城镇职工基本医疗保险政策。积极向上级反映，争取早日出台《**市城镇职工基本医疗保险参保人员综合意外伤害医疗保险实施方案》，以提高我市职工基本医疗保险待遇水平和保障范围。(三)突出重点，加大扩面力度。要着力做好改制企业、民营企业、城镇个体工商户和灵活就业人员的扩面，力争使所有的城镇职工都能够享受基本的医疗保险;在制度框架上，坚持大的原则统一，探索适合不同人群的保障方式;在管理服务上，加快医保信息化、网络化建设，
减少医保基金的征收环节，缩短单位缴费到进入医保专户的时间，保障医保病人的医疗费用及时核销，推动医保服务的社会化和便民化。要加大《劳动合同法》实施力度，体现职工医疗保险的强制性，杜绝企业参保的随意性，依法维护广大职工的生命健康权益。
(四)建立健全完善的多方参加的城镇职工医疗保险监督沟通机制。成立由政府相关部门、医保管理部门、医疗机构、医保参保单位和参保患者代表参加的职工医保管理监督委员会。定期召开会议，协调沟通医保运行过程中出现的问题，化解医保处、医院、参保患者三方出现的矛盾，尽可能做到三方满意。医保部门要鼓励、支持医院开展新业务新技术的研究，并将疗效好、费用低的新技术纳入核销范围。在基金支付能力范围内，适当降低乙类药品、部分诊疗项目的自付比例，以减轻患者病痛和经济负担。
(五)积极探索城镇职工医疗保险的新方法。要高度关注国家即将出台的医改方案，把握政策框架，学习和借鉴外地的先进经验，不断改进和完善各项工作，使医保政策更加贴近实际、贴近群众，充分体现我市当前的经济社会发展和职工的收入水平，让广大人民群众共享改革发展的成果。关于医保的调研报告篇2
目前，“看病难、看病贵”，参加医疗保险已成为社区居民的头等大事和热门话题。实施城镇居民基本医疗保险，是完善社会保障体系，缓解居民看病难看病贵的重要举措，是改善人民群众基本生活，构建和谐社会的重要内容，也是惠及千家万户的民心工程，为了进一步推动我县城镇医疗保险工作顺利启动和覆盖，我们社区工作人员，深入到社区居民当中，宣传医疗保险政策和参加医疗保险后带来的实惠，消除他们思想上的顾虑，就此问题我们对本社区的城镇居民医疗保险工作进行了专题调研，有关情况如下：
一、基本情况xx社区总人口2767人，其中城镇人口1217人，截止到12月31日，全社区城镇居民参加医疗保险346人，其中低保人员274人，60岁以上人员76人，(低保户39人，低收入10人，正常缴费的27人)，
残疾人员8人，未成年参保人员56人，一般居民72人。共收城镇居民医疗保险金8674元，低保户占全社区参保率的80%，低保户以外50岁以下540人，参保35人，参保人是总人数6%。
二、存在的问题医疗保险覆盖面还不大，参保率不高的原因是多方面的，一是居民普遍反映医疗保险收费太高，因为xx社区居民下岗失业人员较多，有固定收入的人员很少，贫困家庭多，对我县的城镇医疗保险每人每年150元的缴费标准承受不了;二是认为参加城镇居民医疗保险实惠不大，非住院治疗不予报销，一些慢性病患者需长期服药治疗，因经济条件和其他原因，一般不住院，但现在的医保制度只有住院的病人才能报销一部分费用，这也是影响参保率不高的原因;三是居民自我保健和互助共济意识弱，认为缴费不累计，不顺延，怕交了费不享受吃亏，认识不到社会保险具有保障性和共济性的双重作用;四是定点医疗单位的个别医务人员从个人利益出发，对参加医疗保险患者，就多开药，开贵药，造成参保者觉得不但享受不到医疗保险补助，反而还多花了许多冤枉钱，得不偿失。三、建议(一)要从人民群众的切身利益出发，完善医疗保险制度，最大限度地扩大医疗保险覆盖范围，加快我县城镇医疗保险步伐，积极实施贫困群体的医疗救助，完善我县城乡大病医疗救助制度，提高救助水平。(二)希望政府加大投入，充分发挥政府职能作用，做好城镇居民基本医疗保险这一民心工程，降低缴费标准，使绝大多数居民都能加入到医疗保险当中，进一步建好服务平台，健全服务网络，为居民基本医疗保险工作提供必要的保障。(三)建立医疗保险个人账户，当年结余款转下年，同时希望在门诊看病也要予以部分报销，这样才真正体现出党和政府对居民的关怀。(四)进一步完善城镇居民医疗保险保障体系，逐步提高医疗保障水平，加强城镇居民医疗保险政策的宣传，把城镇居民基本医疗保险的意义讲透，政策讲清，程序讲明，把更多的人群逐步纳入到基本医疗保险范围，进一步扩大医疗保险覆盖面，真正解决好人民群众“看病
难、看病贵”的大问题。关于医保的调研报告篇3
新的《医疗改革方案》已于4月6日正式出台，医改新方案也明确提出了“加快建立和完善以基本医疗保障为主体，商业健康保险作为国家医疗保障体系的组成部，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系”和“积极发展商业健康保险。鼓励商业保险机构开发适应不同需要的健康保险产品，简化理赔手续，方便群众，满足多样化的健康需求。鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求。继续探索商业保险机构参与新型农村合作医疗等经办管理的方式”等指导性意见。
《意见》明确了商业医疗保险是社会保险的重要补充，一方面商业医疗保险是社会医疗保险未保障部分的补充保险，即对基本医疗保险制度中的个人自费部分和超过封顶线以上的部分医疗费用给予补充。按照国务院对基本医疗费用交费费率水平的规定，社会统筹部分职工的医疗保险最高限额一般在4万元上下，且根据医疗费用金额的不同，还需自付20%-3%不等的费用，这并没有解决需要住院治疗的大病患者及慢性非感染性重病(如心脑血管病、糖尿病)患者的问题。此外，对非基本医疗项目的检查、治疗、用药都有限制，如某些先进的治疗技术和药品、某些特需治疗的疾病则需职工自付费用。这就需要商业医疗保险来满足城镇职工高层次、特殊的医疗保障的需要。
另一方面商业医疗保险是社会保险未保障人群的补充保险。由于当前的社会医疗保险覆盖范围有限，其保障的对象仅包括城镇职工，而自由职业者、职工家属及子女、乡镇企业职工、学生及长期在城镇务工经商的流动人口等其他类型的城镇劳动群体均未被纳入进来。这也需要通过商业保险来解决对这部分群体的医疗保险。因此，我国必须要加快商业医疗保险的发展，与社会医疗保险相互配合，尽快建立与我国社会主义初级阶段生产力发展水平相适应的多层次医疗保险体系，满足不同人群的医疗保障要求。
针对此次新《医改方案》中关于未来医疗保障制度的描述，在认真分析新《医改意见》的同时，裸漏出三大不足：第一，医疗保障体
系的建设过分强调政府主导，市场作用被严重忽视;第二，政府对医疗保障和公共卫生的财政投入所需资金的相关信息严重缺失，无法对医疗保障体系构建中的成本和效率作出科学评估和预测;第三，方案大部分的内容还只是原则性的阐述，操作性的细节依然缺乏，特别是基本医疗保障和非基本医疗保障各自的责任范围、保障程度、经营管理模式等没有具体的界定，不利于未来医疗保险市场的多方参与和公平竞争。
在国外，商业医疗保险已有100多年的历史，美国80%以上的人口享有商业医疗保险，德国有8500万人享有此项保险，而在我国商业医疗保险则刚刚起步。相对于社会医疗保险而言，商业医疗保险在我国发展得很不充分。我国现阶段的商业医疗保险还存在一些突出的问题，阻碍商业医疗保险的健康发展，主要表现为：一是商业健康保险公司险种开发乏力，医疗保险品种少，保障方式单一，不能满足多层次社会需求，特别是在我国目前医疗市场因医疗服务质量差、医疗资源浪费以及医德风险等人为因素影响下，造成医疗费用急剧上升，以致健康保险公司不敢大力开发商业医疗保险险种;二是健康保险公司有待加强在风险管理、条款设计、费率厘订、业务监督等方面具有较高专业水平的人才;三是部分寿险公司由于技术滞后，在兼营健康保险时人为地限制了医疗保险的发展。目前很多寿险公司推出的医疗保险属附加险，如要投保医疗险，必须先花几倍甚至十几倍的钱去买一个养老保险作为主险，这样加大了投保人的经济负担。
社会医疗保险和商业健康保险各自都有优势和劣势，其特性决定了它们应在保险市场中化解不同的风险，服务不同的需求对象，提供不同的保障水平，进而改善全社会的风险分配状态，最终达到资源配置的最优。
在新医改方案中，一项重要的总体方针是强调政府主导、加大政府投入。由于医疗保障具有极强的公益性和外部性，政府的积极作为是应给予充分肯定的。但是，我们必须看到，政府对医疗保障的财政投入是取之于民、用之于民的一种方式，全民医保绝不是免费医疗，政府实行的这种“公共理财”的方式一是化解目前政府面临的财政压
力;二是真正想解决百姓的民生问题，想法和初衷是绝对正确的，但这么一个大国家，13亿多人口，百姓能够在短时间得到实惠吗?谁也无法预料。各发达国家在医疗保障制度构建的历程中取得了一些经验，同时也有很多教训值得我们借鉴。在推行完全依赖政府主导的、全覆盖的医疗保障过程中，有两大“症结”我们必须给予足够的重视和思考。
其一，医疗保障的发展必须遵循福利刚性和财政支出的可持续性原则。所谓“福利刚性”是指国民对自己的福利待遇普遍具有只能允许其上升不能允许其下降的心理预期。福利的这种“刚性”特征，使得具有社会福利性质的医疗保障制度缺乏弹性，一般情况下规模只能扩大不能缩小，项目只能增加不能减少，水平只能升高不能降低。时至今日，全民健康保险早已入不敷出，主管部门不得不两次上调保险费率。我国内地目前政府的预算内财政收入仅占gdp的15%左右，而凡是实行全面医保制度的发达国家，政府收入达gdp的比例一般在30-50%以上。由此可见，我国政府的财政要负担覆盖十几亿人的、并且是飞速增长的医保费用，是具有相当挑战性的。
其二，医疗保障制度的构成，实质是对医疗服务融资模式的选择，而医疗服务从经济学角度分析，由于其特有的不确定性、异质性、信息不对称性和自然垄断性，诱导需求和道德风险普遍存在，容易造成医疗卫生资源的滥用。各国实践证明，采取公营的社会医疗保险或公费医疗，作为医疗服务融资的主要模式，由于其潜在的“委托-代理”规则，经营效率一般不高，而且在政府资源分配过程中极易造成所谓的“寻租现象”，即医疗服务提供者采取不正当手段从政府获取经营优势，从而获取超额利润。在我国目前的行政体系框架下，政府如果掌握过多的医疗融资的分配权力，除上述两大弊端外，还极易引发部门间利益、地区间利益、地方与中央间利益的博奕，造成市场发展的不平衡性和不公平性，最终损害广大民众的权益。针对“大而全”的社会医保模式可能出现的上述问题，在构建我国新的医疗保障制度时，应强调政府主导和市场引导并重，采取分级、
分段的管理模式努力构建商业健康保险与社会医疗保险相互补充、相互配合、共同发展的医保模式。在日前出台的医改新方案中也应明确这种思路。
随着医疗制度改革的实行，在逐步规范混乱的医疗市场的同时，商业健康保险应根据目前的医疗保险状况，搞好市场调研，掌握不同区域、不同层次、不同人群对医疗保险产品的市场需求情况，选择容易控制经营风险的模式，加强医疗险种设计、开发和业务管理工作，将现有的综合医疗保险逐步细化，不断丰富医疗保险的险种，以满足不同层次的医疗保险需求。
我国城镇职工新的社会医疗保险制度的实行，同样需要商业医疗保险来补充。目前，我国商业医疗保险潜在市场很大，应适时加强健康保险产品的开发和推广，这将对我国医疗保险业的发展与完善起到积极的推动作用。
篇三：医保政策调研
关于医疗保险调研报告范文三篇关于医疗保险调研报告【一】近年来，在保山市委、市政府的坚强领导下，市医保经办机构在定点医疗机构管理上采取了一系列行之有效的措施，化解了突出的矛盾和问题，取得了显著成效。但医疗卫生体制改革的看病难看病贵没有得到根本的解决。近期，我市对医保基金分配对医疗机构收治患者的影响开展了调研，现将相关情况报告如下：一、调研情况及存在问题通过开展调研，我市未发现因分配下达给定点医疗机构的额度与定点医疗机构的预期有差距，导致定点医疗机构以医保基金用完为由推诿病人的现象。部分医疗机构存在让参保患者在住院期间自费院外购药的现象，但不突出。例如。202_年6月初退休干部云某到保山市医保中心反映，其在202_年10月29日至202_年11月9日在市
的多元复合式医保支付方式在控制医疗费不合理增长、合理配置医疗资、保障参保人员利益等方面是行之有效的。但由于医疗机构对分配的指标在医院内部被层层核定到科室、医生，部分医务人员对指标的平均数概念错误的理解为个案的限额，导致出现参保患者在住院期间将本应由医保基金支付的项目被安排到门诊自费购买的现象发生。
三、采取的应对措施针对上述情况，我市医保经办机构采取以下措施杜绝相关问题的发生：1、加强预算管理，科学合理制定指标。医疗保险采取的是以收定支的收支管理模式，在制定指标时结合基金的征收情况，参照社会经济发展的水平，根据各定点医疗机构近三年的费用情况科学核定。核定后经过定点医疗机构的认可纳入服务协议进行管理，保证服务协议的操作性。2、为防止定点医疗机构出现拒收、推诿病人，减少服务或降低服务标准，或将未达到出院标准的参保人员办理出院的情况，通过协议管理的方式，专门针对这一情况制定了处理办法。同时医保经办机构利用智能审核系统和对定点医疗机构的日常监督检查，及时发现问题，有效遏制住院期间院外购药的情况发生。3、鉴于疾病发生具有不确定性和防止因指标核定偏差带来的问题，我市出台了超指标费用的合理分担机制，解除医疗机构的后顾之忧。202_年根据定点医疗机构年末的清算结果，对次均统筹支付金额超10以内的定点医疗机构，超标的统筹费用医保基金全额承担；对次均统筹支付金额超20以内的定点医疗机构，超标的统筹费用由医保基金承担90，医疗机构承担10；对次均统筹支付金额超30以内的定点医疗机构，超标的统筹费用由医保基金承担85，医疗机构承担15；对次均统筹支付金额超50以内的定点医疗机构，超标的统筹费用由医保基金承担80，医疗机构承担20；对次均统筹支付金额超50以上的定点医疗机构，超标的统筹费用由医保基金承担70，医疗机构承担30。四、意见建议基于定点医疗机构存在的违规行为，建议一是卫计、人社等相关部门形成合力，特别是卫计部门要加强对医疗机构的管理，加大对医疗行为的督促检查，对不合理行为给予相应的惩处，并予以通报，切实起到查处一个、教育一片的作用；二
是加大财政投入，充实医保基金；三是加强对参保人员就医行为的引导，落实分级诊疗措施；四是加强基层特别是乡级医疗机构能力建设，为基层提供方便可及的医疗服务。
（林敏）关于医疗保险调研报告【二】班级：民族学系劳动与社会保障关于农村合作医疗保障制度的调研报告实践主题：关于农村合作医疗保障制度的调研报告时间：202_年12月4日地点：市万州区高笋塘广场【摘要】：^p：医疗保险制度旨在改善农村医疗现状，提高农民的健康水平，农村合作医疗制度建设给农民带来的切实利益是显而易见的，尤其是新农村合作医疗的在广大农村地区的尝试以及其取得的伟大成果。这是我国经济建设中必须要面临的重要环节，但是看病贵看病难的情况并没有完全随之而去，而医保制度的缺陷以及在实施过程中存在的问题日益暴露通过调查发现目前农村医疗保障的不足，提出相关建议使之日益完善，服务于民。关键字：农村；医保；问题；建议我国是一个农业大国，农业人口占全国人口的60多，但是农村经济发展落后，农村社会保障滞后，这严重阻碍了我国经济的发展，妨害了社会稳定。农村医疗保障突破了农村社会保障的死角也是农村社会保障的新曙光。可是，农村医保正处在发展前期，问题迭出，势必会阻碍其发展进程。本文旨在探索其出现的原因，提出建议解决问题使之更加完善，服务于民，促进我国经济更好更快发展。一、我国农村合作医疗制度的产生与发展农村合作医疗制度从理论上来说，主要是依靠社区居民的力量，按照风险分担，互助共济的原则，在社区范围内多方面筹集资金，用来支付参保人及其家庭的医疗、预防、保健等服务费用的一项综合性医疗保健措施。中国农村的合作医疗，有其自身的产生发展足迹，也是我国特殊国情下的必然选择。世界卫生组织在一份报告中曾说，初级卫生人员的提法主要来自中国的启发。中国人在占80人口的农村地区发展了一个成功的基层卫生保健系统，向人民提供低费用的、适宜的医疗保健技术服务，满足大多数人的基本卫生需求，这种模式很适合发展中国家的需要。我国农村合作医疗制度的发展历程为：
篇四：医保政策调研
市医保工作情况调研报告根据xx市人大关于组织省、南平人大代表开展专题调研的通知要求,20**年7月30日,xx市人大常委会组织了部分建瓯的省、xx市人大代表围绕“保增长、保民生、保稳定”、推进海峡西岸经济区绿色腹地建设的目标要求和人民群众普遍关心的热点、难点问题开展调研。市人大医保调研组由市人大常委会副主任张华炫带队,在市卫生、劳动、财政和民政局等有关领导的陪同下,代表们深入到市新农合管理中心、市医保管理中心和市立医院等单位了解、察看医保实施情况和询问参保对象的报销情况,并认真听取了这项工作的专题汇报。现将调研情况报告如下：
一、医保基本情况
1、全市人员参保情况：全市总人口521864人,目前参加新农合和医保的459506人,参保率88%;其中农民参加新农合398008人(含居民参合XX6人),城镇干部、职工和居民参加医保61498人。
2、城乡困难家庭医疗救助情况：今年以来全市已救助城乡困难家庭19084人次,救助总金额116.72万元。其中救助城镇困难家庭2727人次,金额43.82万元;救助农村困难家庭16357人次,金额72.9万元。
3、去年医保基金筹集支出情况：⑴全市职工参加医保42377人,基本医疗保险基金收入5113.56万元,支出3037.32万元,结余2076.24万元。⑵全市居民参加医保18516人,基本医疗保险基金收入739.32万元,支出203.78万元,结余535.54万元。⑶全市老干部医疗费统筹277人,收入233.45万元,支出402.15万元,超支168.70万元。⑷全市新农合医疗基金筹集收入3779.22万元(其中:参合农民个人缴费278.35万元,上级转移支付补助2606万元,市本级财政补助864.88万元,财政专户利息收入29.99万元),支出4139.93万元,超支360.71万元。
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二、主要做法和成效
(一)强化组织领导,推进医疗保障改革。解决人民群众“看病难、看病贵”的问题,是落实科学发展观、构建社会主义和谐社会的一项重要举措。近年来市委、市政府领导高度重视医疗保障工作,不断解决实际操作中遇到的困难和问题,加大全市卫生基础设施建设投入,先后投入近亿元资金新建病房大楼和购置先进的医疗设备,14个乡镇卫生院有8所进行了提升改造,就医的环境和条件得到改善,有效地缓解了看病难的状况;市卫生部门根据筹资数额逐渐增大的变化,按上级要求适时调整各类各项补偿比例。如从XX年初的参合农民在乡镇卫生院住院医药费用补偿起付线100元,补偿比例65%,封顶线2万元调整为补偿起付线50元,补偿比例80%,补偿封顶线4万元。有效地确保了参合农民的最大利益;市立医院制定了就诊、转院和补偿流程,设立宣传栏,发放宣传资料,公布收费标准,实行日清单制,认真对待和服务好每一位参保对象;市计生、民政、残联、老区办等部门积极做好农村低保户、重点优抚对象、残疾人、五保户及计生户的参保工作。
(二)坚持以人为本,扩大医保覆盖面。为让广大职工、居民、农民能够病有所医,享受医保待遇。市劳动部门一方面重点加大对非公企业人员参保扩面的力度,另一方面对全市医改前关闭破产国有、城镇集体企业退休人员情况进行详细的调查摸底,摸清医改前退休但尚未参加城镇职工基本医疗保险的退休人员人数,做到符合条件的应保尽保;市民政部门积极做好城镇居民低保对象的参保工作,现有2300名城镇居民低保对象均已纳入医疗保障;为使农民积极自愿地参加新型农村合作医疗,确保不留死角。市乡村三级层层进行动员,加大宣传力度,将《致农民朋友的一封信》、《宣传手册》等材料发送到每户农民手中,通过多措并举的宣传,极大地提高了农民的参合率。
(三)加强基金监管,确保基金安全运行。一是加强各项医保基金财务管理。对各经办机构医保基金收入帐户的余额,委托银行在每月30日自动划转到社保基金财政专户,加强财务管理,做到帐帐、帐册、帐表都相符;二是对各经办机构每月所需使用基金的申请,及时认真审核,经审批后,及时拨付到位,做到专款专用;三是努力做好各项医保基金保值增值。较好地分析银行利率调整情况,在利率最高点时,尽可能将医保基金短期存款改为中长期存款;四是加强医保基金监督检查。平时稽查和定期检查相结合,每年年终由劳动、卫生、财政和经办机构抽调人
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员组成检查组,对各定点医院和定点药店进行检查评比,发现问题,及时处理。
(四)建立健全制度,规范医疗保障管理。新农合运行之初,就制定了《xx市新型农村合作医疗实施工作方案》、《xx市新型农村合作医疗暂行规定(试行)》、《xx市新型农村合作医疗监督管理制度》、《xx市新型农村合作医疗费结算暂行规定》、《xx市新型农村合作医疗转院转外就医规定》和《xx市新型农村合作医疗违规处罚规定》等六个配套文件,各定点医院根据工作实际,建立了《新农合诊疗规范》、《新农合违规行为责任追究》、《新农合财务管理规范》和《新农合公示制度》等,通过建立和健全一系列的各种管理制度并逐一落实,使新农合工作按设计的轨迹规范有序运行。此外,还强化对定点医疗机构和定点零售药店的管理,认真与定点医院签订《协议书》,做好参保人员就医全程跟踪随访管理工作,发现问题及时处理。对各定点零售药店每年组织两次日常考核,对服务协议中规定的项目进行对照,重点制止违规以物代药,套取医疗保险基金的现象。
(五)制定补偿比例,合理利用医疗资源。通过制定适合实际的新农合政策,恰当设置乡镇卫生院、市直医院和市外医院的三级补偿比例梯度,合理引导参合农民小病就近住院就医,促进农民科学就医行为,优化患者就医分布,使现有基层的公共卫生资源得到充分利用,基本达到“小病不出乡,大病不出县”的目标。据统计,全市赴外就医人群从XX年12%下降到现在9%左右,乡镇卫生院的就医从XX年20%左右,现已上升到近40%。
三、存在问题
1、因病致贫和返贫的现象仍然存在。目前医保还处在“低保障、广覆盖”的保障基本医疗阶段,补偿力度离患者的要求仍有一定的差距。
2、城镇职工医保扩面不足,结构不合理。近年来新参保人员逐年减少,民营、私营企业员工参保率低,机关、事业单位新增人员少,在职与退休人员的比例为2.06:1,参保的退休人员逐年增多,造成了医保基金的负担将越来越重。
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3、居民自我保健和互助共济参保的意识不强。目前仍有相当部分居民对医保政策理解不透彻,参保积极性不高,还有较多的城镇居民符合参保条件而未办医保,中小学生参保率极低,城镇居民的参保比例不高,达不到“全覆盖”的要求。
4、医保与新农合在缴费和报销上反差大。居民医保缴费标准高于新农合,住院报销比例低于新农合。居民医保每人年缴费120元,新农合每人年缴费20元;居民医保平均住院报销比例37%,新农合平均住院报销比例46%。
四、几点建议
医改是一个复杂的社会系统工程,涉及医药卫生行政管理体制、医疗保障制度、药品生产流通体制、医药价格、政府卫生投入和医疗卫生机构收支管理机制等多个方面,社会各界和人民群众十分关心,也寄予厚望。对此,调研组提出如下建议：
一要进一步加大医保的宣传力度。通过广泛深入地宣传医保政策及有关补偿规定,提高人民群众的互助共济意识,从而积极自愿地参加医保;继续推进城镇居民基本医疗保险,对未成年人和困难群体的参保标准、补偿比例进行适当调整,提高他们就医中门诊、住院的报销比例。
二要改善基层卫生院医疗条件。上级对基层卫生院应给予政策、资金和人才上的倾斜与扶持,加强基层卫生队伍和卫生院基础设施建设,促进乡镇卫生院整体服务功能的提升,使基层卫生院人才留得住,用得上,用得好,让农民放心到基层卫生院看病,满足农民就近看病的需求,解决“舍近求远”就医的问题。
三要严把药品质量和价格关。目前招标的部分药品还存在着价格虚高的现象,要切实推进药品供销体制改革,真正把药价降下来,让人民群众看得起病。
四要全面普及健生活动。通过增设公共健生场所和器械设施,方便人民群众的锻炼,提高全民身体素质,有效抵御疾病。同时,注重弘扬祖国中药医学,做好防治并举的工作。
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五要注重政策和制度的衔接。积极探索城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助制度的衔接,以及各经办机构和现有资源的整合,努力实现各项基本医疗保障制度“无缝衔接”。
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篇五：医保政策调研
市医保工作情况调研报告根据xx市人大关于组织省、南平人大代表开展专题调研的通知要求，20**年7月30日，xx市人大常委会组织了部分建瓯的省、xx市人大代表围绕“保增长、保民生、保稳定”、推进海峡西岸经济区绿色腹地建设的目标要求和人民群众普遍关心的热点、难点问题开展调研。市人大医保调研组由市人大常委会副主任张华炫带队，在市卫生、劳动、财政和民政局等有关领导的陪同下，代表们深入到市新农合管理中心、市医保管理中心和市立医院等单位了解、察看医保实施情况和询问参保对象的报销情况，并认真听取了这项工作的专题汇报。现将调研情况报告如下：
一、医保基本情况1、全市人员参保情况：全市总人口521864人，目前参加新农合和医保的459506人，参保率88%;其中农民参加新农合398008人(含居民参合XX6人)，城镇干部、职工和居民参加医保61498人。2、城乡困难家庭医疗救助情况：今年以来全市已救助城乡困难家庭19084人次，救助总金额116.72万元。其中救助城镇困难家庭2727人次，金额43.82万元;救助农村困难家庭16357人次，金额72.9万元。3、去年医保基金筹集支出情况：⑴全市职工参加医保42377人，基本医疗保险基金收入5113.56万元，支出3037.32万元，结余
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2076.24万元。⑵全市居民参加医保18516人，基本医疗保险基金收入739.32万元，支出203.78万元，结余535.54万元。⑶全市老干部医疗费统筹277人，收入233.45万元，支出402.15万元，超支168.70万元。⑷全市新农合医疗基金筹集收入3779.22万元(其中:参合农民个人缴费278.35万元,上级转移支付补助2606万元，市本级财政补助864.88万元，财政专户利息收入29.99万元)，支出4139.93万元，超支360.71万元。
二、主要做法和成效(一)强化组织领导，推进医疗保障改革。解决人民群众“看病难、看病贵”的问题，是落实科学发展观、构建社会主义和谐社会的一项重要举措。近年来市委、市政府领导高度重视医疗保障工作，不断解决实际操作中遇到的困难和问题，加大全市卫生基础设施建设投入，先后投入近亿元资金新建病房大楼和购置先进的医疗设备，14个乡镇卫生院有8所进行了提升改造，就医的环境和条件得到改善，有效地缓解了看病难的状况;市卫生部门根据筹资数额逐渐增大的变化，按上级要求适时调整各类各项补偿比例。如从XX年初的参合农民在乡镇卫生院住院医药费用补偿起付线100元，补偿比例65%，封顶线2万元调整为补偿起付线50元，补偿比例80%，补偿封顶线4万元。有效地确保了参合农民的最大利益;市立医院制定了就诊、转院和补偿流程，设立宣传栏，发放宣传资料，公布收费标准，实行日清单制，认真对待和服务好每一位参保对象;市计生、民政、残联、老区办等部门积极做好农村低保户、重点优抚对象、残疾人、五保户及计生户
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的参保工作。(二)坚持以人为本，扩大医保覆盖面。为让广大职工、居民、农
民能够病有所医，享受医保待遇。市劳动部门一方面重点加大对非公企业人员参保扩面的力度，另一方面对全市医改前关闭破产国有、城镇集体企业退休人员情况进行详细的调查摸底，摸清医改前退休但尚未参加城镇职工基本医疗保险的退休人员人数，做到符合条件的应保尽保;市民政部门积极做好城镇居民低保对象的参保工作，现有2300名城镇居民低保对象均已纳入医疗保障;为使农民积极自愿地参加新型农村合作医疗，确保不留死角。市乡村三级层层进行动员，加大宣传力度，将《致农民朋友的一封信》、《宣传手册》等材料发送到每户农民手中，通过多措并举的宣传，极大地提高了农民的参合率。
(三)加强基金监管，确保基金安全运行。一是加强各项医保基金财务管理。对各经办机构医保基金收入帐户的余额，委托银行在每月30日自动划转到社保基金财政专户，加强财务管理，做到帐帐、帐册、帐表都相符;二是对各经办机构每月所需使用基金的申请，及时认真审核,经审批后，及时拨付到位,做到专款专用;三是努力做好各项医保基金保值增值。较好地分析银行利率调整情况，在利率最高点时，尽可能将医保基金短期存款改为中长期存款;四是加强医保基金监督检查。平时稽查和定期检查相结合,每年年终由劳动、卫生、财政和经办机构抽调人员组成检查组，对各定点医院和定点药店进行检查评比，发现问题，及时处理。
(四)建立健全制度，规范医疗保障管理。新农合运行之初，就制
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定了《xx市新型农村合作医疗实施工作方案》、《xx市新型农村合作医疗暂行规定(试行)》、《xx市新型农村合作医疗监督管理制度》、《xx市新型农村合作医疗费结算暂行规定》、《xx市新型农村合作医疗转院转外就医规定》和《xx市新型农村合作医疗违规处罚规定》等六个配套文件，各定点医院根据工作实际，建立了《新农合诊疗规范》、《新农合违规行为责任追究》、《新农合财务管理规范》和《新农合公示制度》等，通过建立和健全一系列的各种管理制度并逐一落实，使新农合工作按设计的轨迹规范有序运行。此外，还强化对定点医疗机构和定点零售药店的管理，认真与定点医院签订《协议书》，做好参保人员就医全程跟踪随访管理工作，发现问题及时处理。对各定点零售药店每年组织两次日常考核，对服务协议中规定的项目进行对照，重点制止违规以物代药，套取医疗保险基金的现象。
(五)制定补偿比例，合理利用医疗资源。通过制定适合实际的新农合政策，恰当设置乡镇卫生院、市直医院和市外医院的三级补偿比例梯度，合理引导参合农民小病就近住院就医，促进农民科学就医行为，优化患者就医分布，使现有基层的公共卫生资源得到充分利用，基本达到“小病不出乡，大病不出县”的目标。据统计，全市赴外就医人群从XX年12%下降到现在9%左右，乡镇卫生院的就医从XX年20%左右，现已上升到近40%。
篇六：医保政策调研
市医保工作情况调研报告根据__市人大关于组织省、南平人大代表开展专题调研的通知要求，20__年7月30日，__市人大常委会组织了部分建瓯的省、__市人大代表围绕“保增长、保民生、保稳定”、推进海峡西岸经济区绿色腹地建设的目标要求和人民群众普遍关心的热点、难点问题开展调研。市人大医保调研组由市人大常委会副主任张华炫带队，在市卫生、劳动、财政和民政局等有关领导的陪同下，代表们深入到市新农合管理中心、市医保管理中心和市立医院等单位了解、察看医保实施情况和询问参保对象的报销情况，并认真听取了这项工作的专题汇报。现将调研情况报告如下：
一、医保基本情况1、全市人员参保情况：全市总人口521864人，目前参加新农合和医保的459506人，参保率88%;其中农民参加新农合398008人(含居民参合__6人)，城镇干部、职工和居民参加医保61498人。2、城乡困难家庭医疗救助情况：今年以来全市已救助城乡困难家庭19084人次，救助总金额116.72万元。其中救助
城镇困难家庭2727人次，金额43.82万元;救助农村困难家庭16357人次，金额72.9万元。
3、去年医保基金筹集支出情况：⑴全市职工参加医保42377人，基本医疗保险基金收入5113.56万元，支出3037.32万元，结余2076.24万元。⑵全市居民参加医保18516人，基本医疗保险基金收入739.32万元，支出203.78万元，结余535.54万元。⑶全市老干部医疗费统筹277人，收入233.45万元，支出402.15万元，超支168.70万元。⑷全市新农合医疗基金筹集收入3779.22万元(其中:参合农民个人缴费278.35万元,上级转移支付补助2606万元，市本级财政补助864.88万元，财政专户利息收入29.99万元)，支出4139.93万元，超支360.71万元。
二、主要做法和成效(一)强化组织领导，推进医疗保障改革。解决人民群众“看病难、看病贵”的问题，是落实科学发展观、构建社会主义和谐社会的一项重要举措。近年来市委、市政府领导高度重视医疗保障工作，不断解决实际操作中遇到的困难和问题，加大全市卫生基础设施建设投入，先后投入近亿元资金新建病房大楼和购置先进的医疗设备，14个乡镇卫生院有8所进行了提升改造，就医的环境和条件得到改善，有效地缓解了看病难的状况;市卫生部门根据筹资数额逐渐增大的变化，按上级要
求适时调整各类各项补偿比例。如从__年初的参合农民在乡镇卫生院住院医药费用补偿起付线100元，补偿比例65%，封顶线2万元调整为补偿起付线50元，补偿比例80%，补偿封顶线4万元。有效地确保了参合农民的最大利益;市立医院制定了就诊、转院和补偿流程，设立宣传栏，发放宣传资料，公布收费标准，实行日清单制，认真对待和服务好每一位参保对象;市计生、民政、残联、老区办等部门积极做好农村低保户、重点优抚对象、残疾人、五保户及计生户的参保工作。
(二)坚持以人为本，扩大医保覆盖面。为让广大职工、居民、农民能够病有所医，享受医保待遇。市劳动部门一方面重点加大对非公企业人员参保扩面的力度，另一方面对全市医改前关闭破产国有、城镇集体企业退休人员情况进行详细的调查摸底，摸清医改前退休但尚未参加城镇职工基本医疗保险的退休人员人数，做到符合条件的应保尽保;市民政部门积极做好城镇居民低保对象的参保工作，现有2300名城镇居民低保对象均已纳入医疗保障;为使农民积极自愿地参加新型农村合作医疗，确保不留死角。市乡村三级层层进行动员，加大宣传力度，将《致农民朋友的一封信》、《宣传手册》等材料发送到每户农民手中，通过多措并举的宣传，极大地提高了农民的参合率。
(三)加强基金监管，确保基金安全运行。
一是加强各项医保基金财务管理。对各经办机构医保基金收入帐户的余额，委托银行在每月30日自动划转到社保基金财政专户，加强财务管理，做到帐帐、帐册、帐表都相符;
二是对各经办机构每月所需使用基金的申请，及时认真审核,经审批后，及时拨付到位,做到专款专用;
三是努力做好各项医保基金保值增值。较好地分析^p银行利率调整情况，在利率最高点时，尽可能将医保基金短期存款改为中长期存款;四是加强医保基金监督检查。平时稽查和定期检查相结合,每年年终由劳动、卫生、财政和经办机构抽调人员组成检查组，对各定点医院和定点药店进行检查评比，发现问题，及时处理。
(四)建立健全制度，规范医疗保障管理。新农合运行之初，就制定了《__市新型农村合作医疗实施工作方案》、《__市新型农村合作医疗暂行规定(试行)》、《__市新型农村合作医疗监督管理制度》、《__市新型农村合作医疗费结算暂行规定》、《__市新型农村合作医疗转院转外就医规定》和《__市新型农村合作医疗违规处罚规定》等六个配套文件，各定点医院根据工作实际，建立了《新农合诊疗规范》、《新农合违规行为责任追究》、《新农合财务管理规范》和《新农合公示制度》等，通过建立和健全一系列的各种管理制度并逐一落实，使新农合工作按设计的轨迹规范有序运行。此外，还强化对定
点医疗机构和定点零售药店的管理，认真与定点医院签订《协议书》，做好参保人员就医全程跟踪随访管理工作，发现问题及时处理。对各定点零售药店每年组织两次日常考核，对服务协议中规定的项目进行对照，重点制止违规以物代药，套取医疗保险基金的现象。
(五)制定补偿比例，合理利用医疗资。通过制定适合实际的新农合政策，恰当设置乡镇卫生院、市直医院和市外医院的三级补偿比例梯度，合理引导参合农民小病就近住院就医，促进农民科学就医行为，优化患者就医分布，使现有基层的公共卫生资得到充分利用，基本达到“小病不出乡，大病不出县”的目标。据统计，全市赴外就医人群从__年12%下降到现在9%左右，乡镇卫生院的就医从__年20%左右，现已上升到近40%。
三、存在问题1、因病致贫和返贫的现象仍然存在。目前医保还处在“低保障、广覆盖”的保障基本医疗阶段，补偿力度离患者的要求仍有一定的差距。2、城镇职工医保扩面不足,结构不合理。近年来新参保人员逐年减少，民营、私营企业员工参保率低，机关、事业单位新增人员少，在职与退休人员的比例为2.06:1，参保的退休人员逐年增多，造成了医保基金的负担将越来越重。
3、居民自我保健和互助共济参保的意识不强。目前仍有相当部分居民对医保政策理解不透彻，参保积极性不高，还有较多的城镇居民符合参保条件而未办医保，中小学生参保率极低，城镇居民的参保比例不高，达不到“全覆盖”的要求。
4、医保与新农合在缴费和报销上反差大。居民医保缴费标准高于新农合，住院报销比例低于新农合。居民医保每人年缴费120元，新农合每人年缴费20元;居民医保平均住院报销比例37%，新农合平均住院报销比例46%。
四、几点建议医改是一个复杂的社会系统工程，涉及医药卫生行政管理体制、医疗保障制度、药品生产流通体制、医药价格、政府卫生投入和医疗卫生机构收支管理机制等多个方面，社会各界和人民群众十分关心，也寄予厚望。对此，调研组提出如下建议：一要进一步加大医保的宣传力度。通过广泛深入地宣传医保政策及有关补偿规定，提高人民群众的互助共济意识，从而积极自愿地参加医保;继续推进城镇居民基本医疗保险，对未成年人和困难群体的参保标准、补偿比例进行适当调整，提高他们就医中门诊、住院的报销比例。二要改善基层卫生院医疗条件。上级对基层卫生院应给予政策、资金和人才上的倾斜与扶持，加强基层卫生队伍和卫生
院基础设施建设，促进乡镇卫生院整体服务功能的提升，使基层卫生院人才留得住，用得上，用得好，让农民放心到基层卫生院看病，满足农民就近看病的需求，解决“舍近求远”就医的问题。
三要严把药品质量和价格关。目前招标的部分药品还存在着价格虚高的现象，要切实推进药品供销体制改革，真正把药价降下来，让人民群众看得起病。
四要全面普及健生活动。通过增设公共健生场所和器械设施，方便人民群众的锻炼，提高全民身体素质，有效抵御疾病。同时，注重弘扬祖国中药医学，做好防治并举的工作。
五要注重政策和制度的衔接。积极探索城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助制度的衔接，以及各经办机构和现有资的整合，努力实现各项基本医疗保障制度“无缝衔接”。
篇七：医保政策调研
本文为Word版本，下载可任意编辑地方医保调研报告
随着社会保障体系的逐步完善，医疗保险制度也在不断的改革，目前几乎人人享有医保。但是看病难看病贵的现象依旧存在，甚至与以前相比有过之而无不及，患者困难的一幕不断在我眼前出现，他们的眼泪不断触动着我的心弦，看着那些耽搁了治疗，病情的加重，为了治病而败尽家业，为了一张床位一个月一个月的等待，我的心中总是隐隐作痛。
一、当前医保存在的问题〔一〕、基金管理透亮度有点不够。医保基金管理也是目前中国社会不透亮的一个领域。每年收了多少，用了多少，怎么用的，沉淀多少？运用和沉淀的依据是什么？外界很难知道，这样也失去了让参保职工参加医保进展、广开言路的这样一个平台。〔二〕、制度间、区域间连接不够。不同人群医疗保险政策不统一，政府补助标准和个人缴费标准不统一，不能相互连接，待遇差距大。很多重病患者转到北京、上海看病，他们要排很久的队，甚至租房在那里
等，为了一个床位要等一个月，耽搁了治疗也加重了病人的经济负担，可谓雪上加霜，很多病人败尽家业。
〔三〕、管理体制具有弊端性。医疗保险的经办具有垄断性特征，医院缺乏与医保之间的同等对话权，医保经办机构操作方式比较粗放一点，在资金审核和支付上任意性较大，往往以简约定额的方式对医院发生的费用进行管理，导致医院与医保之间的利益博弈，有的医院的医生通过不遵守用药原则径直用昂贵药品，经常运用大型诊疗设备，增加化验项目等方式，把费用转嫁到患者身上。如胃癌患者唐世丹，在北京中科院肿瘤医院治疗，共花费91805.62元，其中放疗费58120元，CT费、螺旋CT费、数字化摄影等检查费共2155元，化验费2256元。患者李庆伦，冠心病，在徐州二院治疗，医疗总费用10344.11元，其中化验费3879.5元。仅血栓弹力试验图分项共56次，1120元；乙型肝炎抗原抗体测定230元。另外，病人的费用清单里化验项目繁多，有一些化验项目究竟要不要做、是否真的给病人做了，但病人并不知
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情也不懂，这也是导致医疗费用增长的一个因素。
出台新政策前，政府医保经办机构应听取医院医保办的看法，尽可能
二、解决当前医保问题的对策与建议
地减削医院的压力是缓和医、保、患三者冲突的有效措施。
〔一〕、建立健全监管制度。医院医保办是抑制医疗费用增长的监管
〔三〕、充分发挥医、患、保三方的桥梁作用。
者，如何提高医疗服务质量、降低医疗成本是医疗保险机构和医院共同
1、加强医保办内部管理。加强医保办内部的沟通，统一思想，达成
面临的挑战。医保办工作人员要主动参加医疗行为，定期抽查临床科室，共识，集中学习、研讨医保政策，反馈工作中发觉的问题，探讨解决
加强环节管理，健全和完善考核机制;督促科室做到合理用药、合理检
问题的正确方法。平常遇有疑难问题，需要实时请示，不得擅自做主，
查、合理治疗、合理收费；实时监管科室医保指标，对高费用科室重点
避开政策理解和贯彻落实上的失误。
跟踪;对每月住院的医保患者进行动态监控，建立医保每月1次的质量
2、加强与临床科室的沟通。增进医保管理者与被管理者之间的了解
分析制度，针对存在的问题进行归纳分析，做到早发觉、早解决，防止
和理解，提高临床科室执行医保政策的自觉性。在要求临床医务人员
问题严峻化。
规范医疗行为、严格执行医保政策的同时，尽量为临床减削麻烦和困
〔二〕、严密监管医院医疗费用。医保是一项惠及全民的民生工程，难。在政策宣扬、日常审核病历、检查督导工作中到处为临床着想，
医保办要加强担当重任的志气和责任感，探寻医、保、患三方落实医保
遇到问题要亲临病房或门诊，到医生身边，现场办公、现场解决问题，
的共同点和根本点。医保办要加强动态监控管理，医院要科学设置医院
用真诚和实际行动取得医生的信任和理解。
的医保办公室，制定合理的医保工作流程，合理配备医保工作人员。在
3、加强与患者的沟通。医保办工作人员要树立“参保患者至上”的
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理念。在为参保患者服务的过程中，想方设法为他们提供满足服务。当参保患者在就医过程中遇到麻烦和困难时，医保办要实时为他们排难解纷。遇到没有非常把握、当场难以解答的问题，记录下对方的姓名、联系方式，事后主动予以答复。
〔四〕、加强与医院领导的沟通。提升医保办在医院的地位和待遇，调动医保工作人员的积极性。医院医保工作人员自身的素养、技能和水平提高后，医保管理的成效也就必定显示出来。
作为医疗保险经办机构的工作人员，我们应当推动这一种建设的进程，达到改革的终极目标。从而，真正增加公民的福利与待遇，推动社会的进步。
篇八：医保政策调研
[XX县有关医保资金管理使用工作情况调研报告范文]医保工作调研报告范文XX县关于医保资金管理使用
工作情况的调研报告
一、我县医保基金管理使用的基本情况
近年来，县政府及相关部门高度重视基本医疗保险基金管理使用工作，不断完善医疗保险制度，努力加大财政投入，强化基本医保资金的征缴、使用和监管，我县医疗保险覆盖范围不断扩大，保障水平稳步提高，保险基金管理不断规范，总体运行安全良好，为建设和完善覆盖城乡居民的基本医疗保障体系奠定了坚实基础。
（一）强化扩面征缴，医保覆盖范围持续扩大。县政府为加快医疗保险制度建设，推进和完善惠及全民的基本医疗保险体系，扩大医疗保险参保面作为重要的民生工程，制定出台了一系列配套措施。县人社局等部门努力提高医保参保率、扩大医保覆盖面，密切配合做好医保基金的征缴工作，把医疗保险与养老、失业、工伤和生育保险等实行五费合征，有力地推进了医保扩面工作，覆盖城乡居民的基本医疗保险体系基本形成。截至XX年底，全县参加城镇基本医疗保险有X人（含女性X人，占X%），其中：城镇基本医疗保险一档（职工医保）参保X人（含退休X人，占X%），参保缴费单位共计X个；城镇基本医疗保险二档（居民医保）参保X人（含学生儿童X人，占X）。XX年底全县基本医疗保险基金累计结余X万元（一档X万元、二档X万元）。
（二）完善医保政策，医疗保障水平不断提高。我县在着力构建职工基本医疗保险、城乡居民医疗保险和困难群众医疗救助等三位一体的基本
医疗保障体系的同时，不断完善相关的医保政策。一是落实参保补助政策。XX年以来，投入居民基本医疗保险县级财政补助资金XX万元，每年按时足额完成此项省市民生工程，各级财政年人均补助标准从X年的X元提高到XX年的X元；县财政共计安排配套资金X万元，解决全县X名关闭破产国有企业退休人员参加职工医疗保险问题。二是积极贯彻市级医保新政。XX年起，严格实施《内江市城镇基本医疗保险实施办法》等规定，严格执行全市医保“一制两档”统一制度，以及起付线、报销比例与医院等级挂钩等规定，促进了医保患者合理分流、减少了医保资金不必要支出。三是完善限价管理制度。药品药械价格逐步放开，各级物价行政部门不再完全实行价格统一认定。医保政策采取限价管理、定额报销等办法，积极参与价格管理。
二、我县医保基金管理使用面临的困难和问题
（一）基金征缴存在一定困难。受经济下行的影响，一些企业特别是小微企业、个体工商户缴费困难，停保断保现象时有发生；少数企业的参保意识不强、积极性不高，游离于医保保障范围之外。
（二）医保监管力度还需加强。一是少数医保定点医疗机构存在违规现象。监管部门对医保定点医疗机构的日常监管还不够，少数医保定点医疗机构仍然存在过度检查、过度用药、小病大医、分解住院等现象，增加了群众的负担，造成了医保资金的流失和医疗药物的浪费。二是对医保定点零售药店监管还不够。少数医保定点药店没有严格按照服务协议进行经营，存在以物换药、冒名购药、串换药品等行为，群众用医保卡可以在医保定点药店套购米、油、洗发水等生活用品，有的还可以套取现金。
（三）医保政策宣传不够到位。主管部门和医保定点医疗机构对医保政策的宣传不够到位，群众对医保政策、报销范围、转诊要求、办理程序、异地报销等不够了解，在一定程度上影响到病人转诊医治及医保报销。
三、几点意见建议
一是加强扩面征缴工作，进一步扩大医保覆盖面。认真实施《社会保险法》，医保经办机构要加强医保政策宣传，加强依法征缴工作，努力实现应保尽保。加强执法检查，严格稽核和审计监督，打击参保单位瞒报、漏报缴费基数行为，不断规范单位和个人的缴费行为，努力促进所有用人单位和职工依法参加社会保险
二是加强对定点医疗机构的监管，提高医保资金使用绩效。县政府要积极探索完善现行医保资金分配及付费方式，进一步提高医保资金使用效率，要切实加强对医保定点医疗机构的监管，防止过度检查、过度用药，减少群众看病负担和医疗药物浪费，提高医保资金使用绩效。同时，从加强防范确保安全出发，注意加强对医保基金的财政、审计监督，防止违纪违法行为发生。
三是加强对医保定点零售药店的监管，杜绝违规经营行为。社保等监管部门要采取有效措施，加强和改进医保定点药店审批及监管工作，加大对医保定点药店违规经营行为的打击、处罚力度，防止用医保卡套取现金和以物换药、串换药品等。
四是加大医保政策宣传工作力度，认真落实告知制度。政府部门要认真履行职责，积极发挥主观能动性，切实加强医保政策的宣传，使参保群众正确了解报销范围、转诊要求、异地报销的程序。
篇九：医保政策调研
在两个社区中共入户调查参保住院人数43人其中首诊医院选择第三人民医院15人人民医院24人澧州医院同时对第三人民医院实施首诊制度情况作了调查结果显示参保居民选择第三人民医院为首诊医院的有10514人已住院150人其中本院住院126人住院总费用2153万元基金报销883万元报销率为41---------------------------------------------------------------范文最新推荐------------------------------------------------------
城镇居民医疗保险试点情况调研报告
为全面掌握××城镇居民医疗保险试点情况,近日,××劳动保障局组织了专题调研,调研结果显示,××城镇居民医疗保险制度总体运行平稳,但也还存在一些问题,有必要进行调整和完善。一、××城镇居民医疗保险运行的现状××自2007年10月启动城镇居民医
疗保险工作试点,到2019年5月31日止，全县共有54024人参保，参保者按类别分:学生25081人,一般居民28943人，参保者按地域分:澧阳镇(县城)49489人，其它乡镇4535人。共筹集保费874万元，其中征缴筹集677万元,中央转移支付97万元，省补贴53万元，市补贴3万元，县财政补贴44万元。实行首诊医院制度，确立首诊医院13家，其中澧阳镇4家，其它31个乡镇9家。已有1194人住院，其中927人报销了住院费,实际报销住院费96万元。共有10人因大病住院,支付大病住院费16万元。住院人员分布情况是：县人民医院604人，中医院68人，第三人民医院235人，澧州医院149人，其它首诊医院138人。二、××城镇居民医疗保险存在的主要问题
此次调研，选取了澧阳镇澹阳社区、多安桥社区和××第三人民医院作为样本，其具体情况是：澹阳、多安桥两个社区共有居民8205户，20079人。其中参加职工医保的有7659人，参加农村新型合作医疗的有1958人，参加居民医保的有2149人，享受二等乙级伤残和离休待遇的35人，未参保8278人，均应为城镇居民医疗保险参保对象，尚未参保的对象占居民总人口的41%，应参加居民医保而参加农合的
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占居民总人数的10%。LcalHst
在两个社区中共入户调查参保住院
人数43人，其中首诊医院选择第三人民医院15人，人民医院24人，澧州医院4人。3家医院的报销比例分别为41%、31%、50%。同时，对第三人民医院实施首诊制度情况作了调查，结果显示，参保居民选择第三人民医院为首诊医院的有10514人，已住院150人，其中本院住院126人，住院总费用21.53万元，基金报销8.83万元，报销率为41%；转诊住院24人，报销比例为31%。而据调查，在第三人民医院住院的农合参保者911人，其医疗费报销比例为46%，高出居民参保人员报销比例5%，高出转诊人员回院报销比例15%。经对调查情况综合分析，认为××城镇居民医疗保险存在以下四个方面的问题：1、居民医保待遇未达到设计目标，挫伤了居民参保积极性。在启动居民医疗保险时承诺：参保居民住院比农合多4500多条药品目录，一、二、三级医院住院报销比例分别高10%、10%和5%，而实际结果是低了5%甚至更高,负面效应明显,导致一部分已参保的萌生退意，已住院的心生悔意。2、扩面工作欠力度。对澹阳、多安桥二个社
区调查结果显示，居民参加农合和未参保比例为居民总数的51%，足以说明扩面工作不到位，潜力很大。一方面政策范围界定不清，以及低廉的缴费政策，使一部分居民选择参加农合；另一方面部分居民对医保政策还不很了解或不认同，继续徘徊观望。3、制度设计欠合
理。一是享受待遇与参保时间缓冲期的设计，使扩面工作陷于停滞。办法规定，参保者缴费3个月后方可享本文来源：文秘114http://***受住院报销待遇。目前，居民医保已经运行8个月，也就是说，现在
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参保缴费的人在本年度内享受待遇的机率已经很小了，降低了参保者的心理预期和积极性。二是首诊医院制度与县情实际不符。首先是居民对首诊医院制度不十分理解，尤其是职工医保和农合都没有这样的制度设定。参保者往往认为，自己参保后需住院，只要选择方便对路的医院就可住院了，实际上，这样做会给住院费报销带来不便。澧州医院是××开展腹腔镜手术最早、价格相对低廉的医院，澹阳社区某参保居民胆结石发病后直接前往澧州医院就诊治疗，而该患者所选的首诊医院是县人民医院，按规定，其住院费应由县人民医院报销，当他治疗终结前往报帐时，却遭到县人民医院拒绝，理由是：“该病作为首诊医院能治疗，而你却转诊，更何况县人民医院是二级医院而澧州医院是一级医院，没有高级向低级转诊的道理，且报销比例不一样，难以操作”。其次首诊医院的主要特性是：“节约归医院”。这个原则，驱使医院增加参保病人的自负项目和选择自负比例高的药品进行检查治疗，导致参保居民住院费的自负率居高不下，损害了参保者利益。第三是首诊医院少，且多数乡镇未设首诊医院，乡镇参保者就诊很不方便。第四是首诊医院为了自身利益，对转诊转院的参保者回首诊医院报帐持从紧原则，而转诊医院又在提高自负比例，使参保者利益受损，限制了转诊转院的有序进行，侵害了参保者的权益。三是大病互助与基本医疗捆绑，抬高了居民参保的门槛。城镇居民除学生群体以外，由于受经济状况的制约，往往容易忽视自身健康状况，从而诱发大病。对于大病患者，仅靠基本医疗是无法解决的，必须开
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辟新的途径。基于为民办好事的考虑,经省市主管部门的同意，××政府在启动居民基本医疗保险的同时，参照城镇职工大病互助办法，同时启动了城镇居民大病互助，即每人每年缴纳96元大病互助费，报销待遇最高可以达到10万元，从而可以从根本上解决居民因病致贫的问题。虽然此想法和做法很具前瞻性，体现了民本思想，但由于一方面在做法上区别于其它县市，部分居民不认同；另一方面部分居民受到经济状况制约，无力承受。4、监督手段欠刚性。在医疗保
险制度中，对医疗机构的监管主要依赖于经办机构与医院之间的合作协议及相关考核办法，作用是有限的。一方面医疗行为是一个高技术含量的行为，医疗方案可塑性较大；另一方面医保经办机构与医院相比，技术力量和水平都较欠缺，考核难以深入。因而对医院提高自负费用等一些做法确是束手无策。三、完善城镇居民医疗保险制度几点建议1、加大工作力度，确保应保尽保。一是要加强宣传。尤
其是要把国家开展居民医保的指导思想，优惠补助政策等宣传到位，吸引居民参保。二是要强化工作责任。由县政府与各乡镇结帐，每月调度，确保进度。三是要优化服务。乡镇及社区劳动保障服务机构要逐家上门开展工作，办理手续；并加强对参保病人的跟踪服务，确保医疗费报销待遇落实。四是要界定范围。城镇居民不得参加农合，已参加的要转入居民医保。2、合理确定享受待遇限制时间，维护参
保居民权益。试点期间，可以不设定限制，即自参保之日起，就可以享受居民医疗保险待遇。制度完善后，也宜将3个月限制期改为1
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个月。作为基本医疗，作为政府行为的社会保险，应该尽量让利于民，不宜商业味太浓。试想，如果一个人已经得了病，又急需住院，此时再来参保，他能挺一个月吗，应该是不可能。3、取消首诊医院制
度，并轨定点医院制度。实现首诊医院制度的目的就是为了确保收支平衡。从××目前运行状况分析，一是整体运行情况，全县54024人参保，基本医疗已筹资611万元，大病互助筹资263万元。8个月共支出基本医疗费96万元，占基本医疗基金的16%；支出大病互助费16万元，占大病互助费的6%。如改为定点医疗制度，并按不低于50%报销率测算，需支出基本医疗费136万元，只占基金收入的22%。二是以选择第三人民医院为首诊医院的10514人为例测算，年可筹集保费101万元，而实际8个月共支出医疗费8.83万元，报销比例为41%。如改为定点医院制度，并按不低于50%报销率，也只需要支出11万元。从测算情况分析，实行定点医院制度后，基金完全可以实现收支平衡。因此，取消首诊医院制度是可行的。病互助缴费标准，造福广大城镇居民。4、合理确定大
据统计，2007年度××职
工医保大病互助参保43600人，年大病患者为80人，患大病率为0.2%，支出大病医疗费201万元，人均2.5万元。目前××居民医保参保人群中学生达到46%，而学生患大病比率相对较低，运行8个月来，没有学生因患大病住院。如学生患大病率按0.05%、一般居民按全县职工患大病率计算，则现有居民医保参保者中年患大病者约73人，按职工人均支出大病住院费水平80%计算，人均需支出2万元，也就是
5/6
说全年需筹集大病互助费146万元。参保者人均需缴纳27元。因此，建议继续实行基本医疗与大病互助捆绑，但宜将大病互助缴费标准确定为学生每人每年30元，一般居民每人每年48元，减轻居民缴费压力。同时，按照以收定支的原则，可将报销封顶线降为8万元。5、健全公共卫生体系，强化监管确保安全运行。一是要加强社区医疗机构建设。要充分体现社区医疗公益性质，要让居民医疗解决在社区，同时努力提高居民健康水平。二是要加快医疗体制改革，加强医德医风建设，确实把医疗负担降到合理水平。三是进一步完善定点医疗制度。一方面要提高医保经办机构人员业务水平，努力实施有效监管。另一方面要加强定点医疗制度建设，用制度约束医、患及经办机构的行为。同时，应逐步提高定点医疗制度的制度层次，最终用法律法规的形式加以规范，使之更具约束力。
篇十：医保政策调研
按照国家参保率须达户籍人数95以上的要求xx过目标考核方式将参保指标逐级分解到街道乡镇及村尽管这有利于完成国家要求的参保目标增强医保基金总量但xx区外出务工人员较多有的已在外地参保有的举家外出多年未归又无法联系有的居民死亡后未及时销户导致户籍人数虚高组织居民参保和缴费工作难度大压力大行政成本高个别基层干部只能垫资代居民二参保人就医自付比例较高看病贵现象仍然存在基本医疗保险工作的调研报告
为进一步推进xx区基本医疗保险工作(以下简称医保)健康发展，2015年5月下旬至8月上旬，xx区人大常委会领导带领部分区人大常委会委员、各工作机构负责人和人代工委部分委员，先后深入到区人社局、卫计委、医保中心和区人民医院、中医院、宏仁医院、部分乡镇（街道）卫生院等部门和医疗机构，通过实地查看，向区、乡镇人大代表和患者发放调查问卷，召开座谈会等方式，对xx区医保工作进行了调研，形成如下调研报告。
一、xx区医保工作推进情况近年来，xx区认真落实中央、重庆市关于医保工作的决策部署，在区委、区政府领导下，按照“全覆盖”发展目标，坚持“保基本、多层次、可持续”的方针，医保工作取得显著成效。（一）建立了多层次广覆盖的基本医保体系，形成了人人享有基本医保的制度格局。一是建立了医保工作领导保障体系。xx区政府高度重视医保工作，成立了全区城乡居民合作医疗保险领导小组，及时研究落实中央和市委、市政府的决策，处理医保工作中的重大问题，大力推进医保制度改革和建设。二是医保服务网络基本建立。全区定点医疗机构333家(执行二级医疗机构医保政策12家，执行一级医疗机构医保政策321家，其中医疗机构55家(含卫生院、分院、门诊部、民营医院)，社区医疗服务机构3家，村卫生室249家，个体诊所14家)，定点零售药店241家(其中城区139家，乡镇102家)，实现了
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“医保中心—城区医院—乡镇卫生院—村卫生室”四级医保服务网络全覆盖。三是建立了多层次的全民医保体系。在基本医保基础上，xx区相继出台实施了公务员医疗保险、职工大额补充医疗保险、个人身份参加职工医保、企业补充医疗保险、补充工伤保险、居民大病保险，启动了社保卡个人账户购买商业健康保险、意外伤害保险工作。全区已建立起了以职工医保和居民医保为基础，基本医疗、补充医疗和医疗救助“三条保障线”为辅助的比较完善的医保体系，全民医保已基本实现，形成了人人享有基本医保的制度格局。
（二）适时出台相关医保政策，不断改善医疗待遇。一是基本医疗惠民政策覆盖到了更多人群。目前全区医保参保总人数64.02万人，其中职工医保64725人，居民医保576468人；工伤保险64867人，生育保险43204人。全区医保覆盖率达96%，全部纳入市级统筹。二是竭力提高医保待遇。坚持医保基金“取之于民、惠及于民”，发挥基金更大的社会效益。出台了城乡医疗救助办法和机关事业单位纳入工伤保险、生育保险办法，先后10次调整城镇职工医保和8次调整城乡居民医保政策，特殊疾病病种扩至21种，报销比例由60%、80%提高为80%、90%，居民11种重大疾病门诊医疗费可按住院报销；居民在基层医疗机构看病自付1元钱就能完成挂号、诊查和注射等一般诊疗，医保两档最高支付限额分别达28万元和32万元。2014年，职工医保共计53150人次报销9421.5万元，住院实际报销率69%(区内一、二级医院实际报销率达75%)；居民医保共计132647人次补偿20826.2万元，住院实际补偿比48.7%，二级及以下医疗机构住院实
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际补偿比55%。三是不断扩大救助范围。加大对困难群体的救济和援助力度，完善了残疾人基本医保办法，对领取最低生活保障金患者免收一般诊疗费；儿童脑瘫患者在院期间的康复理疗项目由至多5个调整到8个。国有企业老工伤人员纳入工伤保险统筹，矽(尘)肺等疑似职业病享定期免费体检，参保群众看病就医得到更多实惠。
（三）加强定点医疗服务机构监管，促进管理规范有序。一是严格实行定点医疗机构准入淘汰机制。按照以人为本、方便参保人员就医、购药并便于管理的原则，实行定点服务机构“宽进、严管”准入淘汰机制。每年与定点服务机构签订医保服务协议，对费用控制、医保政策落实等方面实施量化管理和考核，规范定点服务机构服务行为。2012年以来，批准医保定点医疗机构62家，取消2家定点医疗机构、10家定点药店服务资格，追回违规金额155.8万元。二是联合财政、物价、卫计委、药监、公安等部门成立联合检查组，抽调专人不定期对定点医疗服务机构进行抽查，严厉打击违法违规行为。今年共发现违规行为26家次，涉及违规金额172743元（公立医院66421元，民营医院106322元），处违约金345172元（公立医院132528元，民营医院212644元）。三是完善医疗费用支付方式和结算办法。一方面在政策上引导参保人员到社区(基层)医疗机构就医，另一方面促进医疗服务机构自行管理和费用控制，大力推行单病种定额包干付费制度。根据全区年度医保基金支出预算，对医疗机构付费实行“预算管理、总额控制、按月结算、年终清算”，将医保费用按项目实付的单一结算方式改革为总额预付、项目实付、单病种付费等方式相结合的
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综合结算方式。建立了参保人员异地就医制度，扩大外转定点医院、简化结算方式。目前，xx区医保已实现与6省100家异地医疗机构跨省联网即时结算。四是加强网络监控。依托医保服务网络，在80项规则明细中设定18个参数指标作为监控重点，落实专人负责审核医疗机构费用发生情况，建立网络费用查看日志，对住院医疗费用实时监控。2012年以来，通过监控系统核查违规医疗机构22家次，涉及违规金额35.6万元。
（四）加强医保基金征缴和监管，努力实现收支平衡。一是加大医保基金征缴力度。建立政府牵头、部门配合的基金征缴联动机制，开展联合执法检查，及时足额征收基金。二是医保基金管理逐步完善。按照“以收定支、收支平衡”的原则，不断加强和完善基金预算管理，细化分解基金预算。坚持执行基金运行分析和风险预警制度，促使医疗机构主动合理控费。医保费用支付实行经办人员初审、科室负责人审核、分管领导复审、主要领导审签的“四级”审核制度，严控内部管理，严把费用审核关、支付关。每年对各医疗机构当年费用最高的20名参保人员医疗费用进行评审，提高基金使用效率。去年以来，累计审出不合理检查109件、不合理用药58件，不合理收费54件，审核扣减共计67.9万元。三是形成监管合力。与区财政局联合出台了《医疗保险违规行为举报奖励办法》，建立专家定期会审机制，组建了由区内48名医疗专家组成的专家库，随机确定专家开展评审工作。2012年以来，共查处医保违规行为207件，处罚定点医疗机构172家、定点药店35家，追回医保基金145.8万元。
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（五）加强政策宣传，努力提升医保服务能力。一是加强政策宣传。利用广播、电视、网络、报纸、微信、宣传手册、一次性告知单等形式，多渠道、宽领域、广范围的扩大政策宣传面；组织工作人员深入参保单位面对面宣讲，组织企业负责人以会代训10余次，组织定点机构在集镇闹市设立宣传咨询台、发放宣传资料、开展义诊活动20余次，强化宣传效果，调动参保积极性。二是减化服务流程。启动了医疗费联网即时结算、待遇网银支付、参保费由医保个人账户代缴或指定银行卡代扣等业务，取消居民医保转诊转院审批，精减异地住院报销、特病申报流程，提高经办效率。目前，医保中心95%的业务量已实现一次申报、一站办结。三是加强服务管理。完善大病保险交由商业保险机构承办机制，实行保险公司与医保部门合署办公，推行“一站式”即时结算；在医保服务大厅添置一次性纸杯、老花镜、软坐垫、便民服务台等设施，安排专人负责咨询引路、表格代填、端茶倒水，文明规范服务；建立完善领导班子值班制度、服务质量巡查制度、文明服务用语规范、服务管理考评制度，统一电话接听、咨询接待、文明服务等标准流程，将制度与流程执行与年度考核挂钩，及时妥善处理来信来访和咨询电话，促进干部职工作风转变。
二、xx区医保工作存在的主要问题（一）医保具体政策宣传不够，居民参保考核办法有待完善。医保工作关乎所有人群，涉及面广，专业性强，政策较为复杂，且近年来医保处于体制机制改革期，相关的具体规定调整较为频繁。国家和市、区的有关医保制度的基本文件、基本医保药品目录和医疗服务项
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目目录、分类报销政策的具体规定等一些基本文件公布不全面，更新不及时，解读信息少。从问卷调查的情况看，95%以上的参保人员对现行医保的参保政策、经办程序、报销范围及比例、个人账户用途和资金情况以及职工医保和居民医保的区别等都存在了解不深、认识不充分的问题，参保积极性不高，不同程度地存在有病参保、无病不保、年轻不保、年老参保等现象；有的认为参加医保就是按比例报销全部住院治疗费用。按照国家参保率须达户籍人数95%以上的要求，xx区通过目标考核方式，将参保指标逐级分解到街道、乡镇及村(社区)，尽管这有利于完成国家要求的参保目标，增强医保基金总量，但xx区外出务工人员较多，有的已在外地参保，有的举家外出多年未归又无法联系，有的居民死亡后未及时销户，导致户籍人数虚高，组织居民参保和缴费工作难度大、压力大、行政成本高，个别基层干部只能垫资代居民参保。
（二）参保人就医自付比例较高，看病贵现象仍然存在。一是参保人对报销比例的高期望值与筹资标准低水平的矛盾、享受较高医疗水平和医治条件的愿望与医保统筹基金承担能力的矛盾日趋尖锐。尽管xx区职工医保住院政策范围内报销比例达到70%以上，城乡居民医保二级及以下医疗机构住院政策范围内报销比例达到60%以上，但纳入医保基金支付范围的药品和诊疗项目有限，加之医疗费用增长较快，一定程度上抵消了医保制度带来的保障效果，群众对实际报销比例不高的状况反映强烈。二是医保目录范围较窄，调整缓慢，没有随着经济社会的发展变化而随时调整，列入医保目录的药品仅占可用药
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品种数量的15%，一些应用广、技术成熟的新药品和诊疗技术未及时纳入医保目录，只能由参保人自付，患者个人自付比例仍然过大。三是医保参保人员缴费标准低，基金规模小，保障能力相对较弱，医保待遇水平相对较低，基本医保以住院为主，一些正常的医药、疾病、诊疗手段没有纳入医保范围，常见病、多发病的门诊医疗费用统筹有待建立完善。四是由于xx区外出务工人员较多和跨省“候鸟式”休闲生活人群逐年增加，对于跨省接续医保关系和跨省就医实时结算要求越来越迫切。
（三）基层医疗服务能力薄弱，医疗机构趋利行为仍然存在。一是基本医疗保障制度建设、建立国家基本药物制度、健全基层医疗卫生服务体系、基本公共卫生服务逐步均等化、公立医院改革等医药卫生体制五大改革未能同步配套推进，“以药养医”“以检养医”的问题还未得到根本解决，医疗成本不断攀升，从制度层面给医保工作带来一系列压力。二是医疗资源配置不均，基层医疗服务平台建设滞后，没有随着全民医保体系的建立而同步推进，存在服务功能不全、人员素质不齐、设备配套不足、技术力量薄弱等状况。乡镇卫生院和社区、村级卫生服务机构基础设施差，医疗设备落后，加之人才缺乏，专业技术人才引不进、留不住，队伍不稳定，缺少专业医生，即使有好的设备却无专业人员使用，医疗服务能力脆弱，不能满足参保人员“小病进社区、大病进医院”的基本就医需求。医保虽然对一、二、三级医疗机构看病就医的报销比例作了明确，医院等级越高报销比例越低，客观上有利于引导患者到基层医疗机构就医，但由于机制不健全，
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科学有效引导患者就医乏力。同时由于医保总额有限，在核定各医疗机构医保总额时考虑近年来乡镇卫生(社区卫生服务中心)综合服务能力的提升不够充分，基层医疗机构住院均次费用相对偏低，“保基本、强基层、建机制”政策倾斜力度不够，不利于分级诊疗的实施和城乡公共医疗服务的均衡发展。三是部分医疗机构违规趋利行为明显。有的定点医疗机构开“大处方”“过度检查、过度治疗”、过度使用诊疗项目和挂床住院、小病大医的状况依然存在，有的甚至采取虚假住院、伪造就诊病历等方式套取医保基金。“过度医疗”推高了整体医疗成本，医保收支平衡存在巨大的隐性风险。虽然医保基金为定点医疗机构昂贵的医疗费用买单了，但参保人并没有充分享受到国家给予的医保补助待遇，反而多花了许多冤枉钱，增加了经济负担。
（四）监管服务能力有待提高，医保基金超支压力较大。一是医保部门与定点医疗机构之间缺乏有效的沟通机制。尽管xx区医保工作总体上已步入制度化运行、规范化管理轨道，但在实际工作中，医保中心与定点医疗机构之间尚未建立调控有力的工作机制，医、患、保三方矛盾仍然突出并有加剧趋势，管理水平和服务水平距离群众的期望还有一定差距。二是医保经办机构业务力量不足。区医保中心现有在编人员28名，其中学医的仅5人，临床医学专业人才严重缺乏。定点医疗机构医保经办人员流动性大，业务水平普遍较低，制约了医保业务开展。三是对定点医疗机构缺乏有效的监管措施。医保中心与定点医疗机构之间主要是通过协议方式相处，部分定点医疗机构将医、患双方利益捆绑在一起，增加了监管难度。医保部门采取对患者
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治疗项目和平均床日总费用实行“双控”，超支则由医疗机构自负，结果对患者不能很好地因病施治。四是医保信息系统建设滞后。医保信息资源共享不到位，信息系统纵深覆盖不彻底，管理运用功能较弱，未实现通过网络对定点医疗服务机构的医疗服务行为实时监控，对是否属于医保药物不能进行提示。五是有些医保政策导向发生偏差。比如“非住院治疗不予报销、不输液不算住院”的政策规定，致使一些门诊就能治疗的慢性病和手术患者，为报销一部分治疗费用而选择住院治疗，导致小病大治、小病久治、挂床住院，“门诊治疗住院化”现象较为普遍，花大钱办小事现象比较突出。再比如住院分娩，顺产定额报销400元，而剖宫产在总费用不超过3800元的前提下，第一次一级医院报80%，二级医院报60%；第二次剖宫产按普通住院报销，手术费用自费。剖宫产报销比例远远超过顺产，从报销政策上引导住院剖宫产分娩，既增加了医保基金支出，更与国家提倡顺产的导向相悖。六是医保基金支出增速较快，超支风险较大。2014年，52家公立定点机构居民医保住院均次费用核定指标为：城区医院最高6600元，最低1600元；乡镇卫生院最高3000元，最低800元。实际发生城区医院最高6683元，最低1430元；乡镇卫生院最高3377元，最低595元。9家民营定点机构居民医保住院均次费用核定指标为：最高5300元，最低2600元；实际发生最高5377元，最低2852元。16家职工医保定点医疗机构超核定总额指标20%以上的6家，最高的超116%，住院费用超全年核定费用90%的13家，最高的达100%；61家居民医保定点医疗机构医保实际发生额超预算20%的21家，最高
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达94.83%，住院均次费用超核定指标20%的7家，最高达31.5%。医保基金支出的快速增长，在正常年份尚能实现收支平衡，一旦遇有特殊情况，将难以抵御补偿风险。
三、工作建议实施医保是完善社会保障体系、缓解群众看病难看病贵矛盾的重要举措，是一项惠及千家万户的德政工程、民心工程、民生工程，对于保障和改善民生，提高广大人民群众的生活水平和生活质量具有重要的意义。要按照“当期可承受、长远可持续”的原则，不断改进工作方式，实施精细化管理，提高工作水平。（一）进一步加大医保政策宣传力度，增强医保政策透明度，提高全民医保意识。一是深入开展多形式、多层次、全方位、广覆盖的宣传活动，通过媒体、政策资料册讲解、以案宣传等深入浅出、通俗易懂、灵活多样的方式，广泛宣传医保相关法律法规和政策规定，既要注重在政策规定发布当期的宣传，也要注重诊疗程序、补偿比例等一系列政策规定的经常性宣传，解读政策内容，释疑答惑，讲清医保的政策要求，解除医保的认识误区，提高宣传的针对性、有效性。二是要按照政府信息公开的要求，建设医保政策信息公开平台，主动、及时、系统、全面地发布国家和市、区有关医保制度的基本文件、基本医疗保险药品目录和诊疗项目目录、医保分类报销政策等具体规定，提高医保政策的透明度，便于群众查找使用。三是加强定点医疗机构工作人员医保政策的培训，使他们充分吃透医保政策精神，熟练掌握和运用相关规定，为参保人员提供更加规范、优质的服务。
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（二）进一步研究优化政策，完善医保参保考核办法，探索大病保险和医疗救助制度。一是进一步深入开展调研，找准存在的问题并制定有效措施，在实践中不断调整完善和优化相关规定。对于医保运行中暴露出来的问题，属于本级职权范围内的，要及时调整完善相关政策；对于需要由上级政府解决的问题，要积极反映，争取政策支持，通过政策的不断完善和优化，促进医保工作稳步健康发展。二是进一步完善医保参保考核办法。在确保完成国家参保目标要求和不影响中央和我市对xx区医保基金补助总量的前提下，建立和完善科学合理的参保考核制度，强化居民销户措施，核准人口基数，减轻基层工作压力和行政成本，确保医保工作条块衔接、整体推进。三是探索居民大病保险新途径。要认真贯彻落实《国务院关于全面实施居民大病保险意见》，从医保基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，完善居民大病保险和医疗救助制度，加大对城镇低保、重残对象医疗救助的投入，提高癌症患者住院结报比例和各种慢性病门诊补助标准，确保困难群众的医治能得到及时救助，努力减轻参保群众大额医疗费用负担，切实解决参保人员因病致贫返贫的难题。
（三）加强定点医疗机构监管，严格规范医疗行为，努力解决“看病贵”问题。一是完善定点医疗机构监督制度。要重视行政管理手段，及时监控、定期督查定点医疗机构服务情况，有效约束“过度医疗、过度检查”和不严格按规定报销医疗费用行为。对违反规定情节较轻的给予通报批评，情节严重的予以严肃处理，直至取消定点资格。二是完善对定点服务机构的协议管理。要注重发挥协议管理这一法律手
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段的作用，把入院标准、诊疗技术规范、用药管理规范等纳入协议管理内容，推行单病种治疗、探索实施临床路径等，引导规范诊疗行为，提高监管效率。三是加强医疗行为规范监督。定点医疗单位应在醒目位置设置公告栏（牌），公布医保报销药品目录、价格、费用结算补助比例、医疗诊治程序、手续等，从源头上加强管理，进一步保证医药公开、透明，防止欺骗群众和套取国家医保基金行为发生。四是研究医保价格谈判机制，推进药品价格改革。完善药品采购机制，对医保用药量大或价格高的药品和医疗器材，通过第三方谈判方式降低医疗服务价格，努力解决好“看病贵”问题。
（四）加强定点机构基础工作，强化行业监管，不断提升医疗服务能力。一是要按照“保基本、强基层、建机制”的要求，紧紧围绕缓解看病贵、看病难问题，重点加强乡镇卫生院、村卫生室及社区卫生服务机构标准化建设，改善其硬件设施和软件条件，不断提高全区医疗水平和医疗服务质量。制定综合激励政策，积极引导高水平的医疗服务向乡镇、社区延伸，优化医疗资源配置，吸引患者就近就医，真正实现“小病在社区、大病进医院”的合理医疗消费局面，实现就医人群合理分流。二是要加快医疗机构内部治理结构建设，增强其内部控制性，逐步破除“以药养医”“以检养医”机制，杜绝不正当利益输送，从根本上解决“小病大医”“过度诊疗”等问题。三是要强化医疗机构行业监管，严格实行分级管理，严格落实分级诊疗制度，严格规范医疗机构行为，严查定点医疗机构超范围执业。要督促医疗机构进一步提高医务人员的医德素养和业务技能，不断完善和健全医
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疗服务体系。四是进一步健全医疗服务网络。区卫计委、人社局等部门应当形成合力，协调运作、加大投入，整合优化现有信息资源，实现工作网络上下左右贯通，既充分发挥为参保群众提供健康咨询、卫生保健、慢性病服务等基本功能，又通过网络重点对医保定点医疗机构住院人次、均次费用、病种费用、住院天数等重要指标进行动态监控，促使落实各项医疗管理制度和诊疗操作规程，及时发现、纠正和查处各种违规行为。五是持续加强医德医风建设。医生的一支笔一张处方是医疗费用的“开关”。“开关”适度既能维护患者的利益，又能树立医院和医务人员的良好形象，同时也会促进医疗卫生事业可持续发展。相反，如果医生医疗行为和职业道德出现问题，行业监管又不够有力，为利益所驱而任意所为，那么既损害了群众利益，也损坏了医院和医务人员的形象，造成医保基金损失。要收集近年来各地医保定点机构违纪违规案件并整理成册，印发医保定点机构开展警示教育。
（五）加强医保队伍建设，不断提升服务监管能力，高度重视医保基金风险控制。一是要努力提升医保经办人员的业务技能。要把加强业务知识学习、加强队伍能力建设、提升履职能力作为长期性任务，不断优化人员结构，使每一位工作人员熟练掌握和运用医保政策和规定。二是要不断改进对定点医疗服务机构和患者的监管方式，有效控制医保基金支出不合理增长现象。在深入调研的基础上，综合考虑医院等级、执业范围等多种因素，科学合理地调整定点医疗机构医保费用总控指标和人均住院费用定额标准，合理调整对定点医疗机构医保
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费用的拨付方式和审扣规定，增加对定点医疗机构的激励措施，进一步增强监管工作的实效性、和谐度。要探索建立医疗机构共担费用风险机制，提高医保预算约束强度和医事药事审查能力，从而提高医保控费能力。三是要强化医保基金内部管理。医保基金要严格实行财政专户储存、收支两条线管理，独立核算，专款专用。建立健全医保基金统筹预决算、财务核算管理、医疗费结算报帐、定点医疗机构药品管理等制度，确保基金发挥更大效益。要认真研究和解决基金运行过程中出现的新情况、新问题，不断创新管理模式和方法，及时提出新对策、新方案，充分发挥医保机构管理主渠道作用。四是高度重视医保基金风险控制。医保基金是保证基本医疗保险制度正常运转的首要条件。现阶段医保基金在运行过程中面临着种种风险是客观存在、不容回避的事实。区人力社保、财政、审计等部门要按照各自职责，加强对医保基金管理和使用的监督，确保基金的完整和安全。要建立医保基金监督委员会，加强对医保基金的监督，定期向社会公布医保基金收支、管理情况的年度审计和专项审计结果，进一步发挥社会监督作用，强化基金风险控制，确保基金运作规范、透明、高效，保证医保制度的公平公正。
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篇十一：医保政策调研
市医保工作情况调研报告根据XX市人大关于组织工作省、南平人大代表开展专题永定调研的通知要求，20**年7月30日，XX市人大常委会组织了部分建瓯的省、XX市人大代表围绕“保增长、保民生、保稳定”、推进腹地海峡西岸经济区绿色腹地建设的目标要求和人民基层干部普遍关心的热点、难点问题陈修。市人大医保调研组由市人大常委会副主任张华炫，在市卫生、劳动、财政和民政局下会等有关领导的陪同下，代表们领头深入到市新农合管理中心、市医保管理中心和市立医院等单位了解、察看医保实施情况和询问参保对象的报销情况，并认真听取了这项工作的专题汇报。现将调研情况白皮书如下：
一、医保基本情况
1、全市医务人员参保情况：全市总人口521864人，目前参加新农合和医保的459506人，参保率88%;其中菜农参加新农合398008人(含居民参合2022年6人)，城镇干部、职工和住户参加医保61498人。
2、城乡困难家庭医疗救助危急情况：全市今年以来我省已救助城乡困难家庭19084人次，救助总金额116.72万元。其中救助城镇困难家庭2727人次，金额43.82万元;救助农村困难家庭16357人次，金额72.9万元。
3、去年医保华夏基金该基金筹集支出情况：⑴全市职工参加医保42377人，基本医疗保险基金支出5113.56万元，支出3037.32万元，结余2076.24万元。⑵全市居民参加医保18516人，基本医疗保险基
金支出739.32万元，支出203.78万元，结余535.54万元。⑶全市老干部医疗费统筹277人，收入233.45万元，支出402.15万元，超支168.70万元。⑷全市新农合医疗私募筹集收入3779.22万元(其中:参合农民个人缴费278.35万元,上级转移支付补助2606万元，市本级财政补助864.88万元，中央政府专户利息收入29.99万元)，支出4139.93万元，超支360.71万元。
二、主要做法和成效
(一)强化组织领导，推进医疗保障改革。解决人民群众“看病难、看病贵”的问题，是落实科学发展观、构建社会主义和谐社会的一项重要举措。近年来市委、市政府党委高度重视医疗保障工作，不断实际操作中遇到的困难和问题，加大全市卫生工程建设加大力度建设投入，先后投入近亿元资金新建病房大楼办公大楼和购置先进的医疗设备，14个乡镇卫生院有8所成功进行了提升改造，就医的环境和条件得到改善，有效地缓解了看病难的状况;市卫生部门根据筹资数额逐渐增大的变化，按上级督促要求适时调整各类各项损害赔偿比例。如从2022年初的参合农民在乡镇卫生院住院医药费用补偿起付线100元，补偿比例65%，封顶线2万元适当调整为补偿起付线50元，补偿比例80%，补偿封顶线4万元。有效地确保了参合农民的最大利益;市立医院制定了就诊、转院和补偿流程，设立宣传栏，发放宣传资料，公布收费标准，实行日清单制，认真对待和服务好每一位参保对象;市计生、民政、残联、老区办等部门农村积极做好农村家户、重点优抚对象、残疾人、五保户及计生户的参保工作。
(二)坚持以人为本，扩大医保覆盖面。为让广大职工、居民、农民能够博讷区，享受医保待遇。市劳动部门一方面重点加大对非公企业人员参保扩面的力度，另一方面对全市医改前关闭倒闭国有、城镇集体企业退休人员情况进行详细的调查，摸清医改前退休但尚未参加
城镇职工基本医疗保险的退休人员人数，办到符合条件的应保尽保;市民政部门积极做好城镇居民低保对象的参保工作，现有2300名城镇居民低保对象均已纳入;为使农民积极自愿地参加新型农村合作医疗，确保不留死角。市乡村三级层层进行动员，加大宣传力度，将《致农民友人的一封信》、《宣传手册》等材料发送到每户农民手中，通过多措并举的宣传，极大地提高了农户的参合率。
(三)加强基金监管，确保债券基金安全运行。一是加强各项医保基金财务管理。对各经办专业机构医保基金收入帐户的余额，委托银行在每月30日自动划转到社保债券基金财政养老保险金专户，加强财务管理，做到帐帐、帐册、帐表都相符;二是对各经办机构每月所需使用基金的申请，及时认真审核,经审批后，及时拨付到位,做到专款专用;三是努力做好各项医保基金保值增值。较好地分析银行利率调整情况，在利率最高点时，尽可能将医保基金短期存款改为中长期存款;四是加强医保基金深化监督检查。平时稽查车辆保养和定期检查相结合,每年年终由劳动、卫生、财政和经办机构抽调人员组合而成检查组，对各和定点药店进行检查评比，发现问题，及时处理。
(四)建立健全制度，规范医疗保障项目管理。新农合运行之初，就制定了《XX地市新型农村合作医疗实施工作方案》、《XX市新型农村合作医疗暂行规定(试行)》、《XX地市制度新型农村合作医疗监督管理制度》、《XX市新型农村合作医疗费结算暂行规定》、《XX市新型农村转院转外就医规定》和《XX市新型农村合作医疗违规处罚规定》等六个配套文件，各定点医院根据组织工作实际，建立了《新农合诊疗规范》、《新农合违规行为责任追究责任》、《新农合财务管理进行规范》和《新农合公示制度》等，通过建立和自我管理一系列的各种管理制度并逐一落实，使新农合工作按设计的规范有序运行。此外，还强化对定点和定点零售药店的管理，认真与门诊部签订《协议书》，做好参保人员就医全程跟踪随访管理工作，发现风险问题及时处理。对各定点零售药店评定每年组织四次日常考核，对服务协议中规定的
项目进行对照，重点遏止违规以物代药，套取医疗保险债券基金的现象。
(五)制定补偿比例，基本利用医疗资源。通过制定适合大体上的新农合政策，恰当设置乡镇卫生院、市直医院和市外医院的三级补偿比例梯度，合理引导参合农民小病就近出院就医，促进农民科学就医行为，优化感染者就医分布，使现有基层的公共卫生资源得到充分利用，基本达到“小病不出乡，大病不出县”的目标。据统计，全市赴外就医人群从2022年12%下降到现在9%左右，乡镇卫生院的住院治疗从2022年20%左右，现已上升到近40%。
三、存在问题
1、因病致贫和返贫的现象目前仍然存在。目前医保还处在“低保障、广覆盖”的保障基本医疗阶段，补偿力度离患者的要求仍有的差距。
2、城镇职工医保扩面低下,结构不合理。近年来职员新参保人员逐年减少，民营、私营企业员工参保率低，机关、事业单位新增人员多一点，在职与退休人员的比例为2.06:1，参保的退休人员逐年增多，造成了医保基金的负担将越来越重。
3、居民自我保健和互助共济参保的意识未必强。目前依旧有相当部分居民对医保政策理解不透彻，参保积极性不高，还有较多的城镇居民符合医保条件而未办，中小学生参保率极低，城镇居民的参保比例不高，达不到“全覆盖”的要求。
4、医保与新农合在缴费和报销上反差大。居民医疗保障缴费缴费
标准高于新农合，住院报销比例低于新农合。居民医保一百元年缴费120元，新农合每人年供款20元;居民医保即约住院报销比例37%，新农合平均住院报销比例46%。
四、几点建议
篇十二：医保政策调研
关于医疗保险调研报告范文4篇基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病系统性风险造成的经济损失而建立的系统风险一项社会保险制度。下面是整理的关于关于医疗保险调研报告的文章，欢迎阅读。
关于医疗保险调研报告【一】
一调研情况及存在问题
通过开展调研，我市未发现医疗机构分配下达给定点医疗机构的额度与定点因的预期有差距，致使定点医疗机构以;;医保基金用完;;为由推诿病人的现象。部分医疗机构存在让参保患者在住院期间自费院外购药的现象，但不突出。
例如：2022年6月初云某到保山市医保中心反映，其在2022年10月29日至2022年11月9日在市第二人民医院住院治疗期间，被要求在该院门诊自费购买共计12162元在特殊材料的情况。保山市医保中心保山市根据此番线索于2022年6月9日和6月14日晚对该日问题进行了实地调查。现场抽取了受试者病历检查及治疗条件材料，与医护人员进行了访谈。根据调查核实，云某在住院期间的确存在被要求到门诊自费购买医用材料的情况，将本应由医疗保险该基金支付备品的材料费6394千元转嫁给患者自己负担。对此，保山市医保中心对市第二广大群众医院给予责令医院立即停止暂时中止违规行为，加强医疗保险经济政策和《服务协议》学习，要求切实提高医保管理服务水平的处理;同时要求医院重新对自购材料费用进行结算，退回患者卢莱县费用5434.90元;并根据《服务协议》对医院处以扣除医院结算费用24324.00元的处罚。
二存在问题的原因
我市医疗保险付费方式改革其他工作从2022年起按照国家省里的要求开始试行推进，目前我市已形成了针对不同医疗服务特点，开展多元复合式医保支付方式的体系。根据年初预算情况，对住院医疗服务主要开展按床日付费按病种付费按项目付费和DRGs预付费的多元复合式缴交支付方式。经过多年的实践，证明总额预付下的多元复合式医保预付方式在控制快速增长医疗费不合理增长合理配置照护资源保障参保人员利益等方面是行之有效的。但由于医疗机构对分配的指标在医院内部被层层核定到科室医生，部分限额对指标的计算方法概念错误的理解为个案的医务人员，项目出现参保患者在住院期间将本应由医保基金支付的导致被安排到门诊自费购买的现象会发生。
三采取的应对措施
1加强预算管理，科学合理制定指标。医疗保险实行的是;;以收定支;;的收支管理模式，在制定指标时征收结合基金的征收个别情况，参照社会经济社会的水平，根据各定点近三年的费用情况科学核定。核定后经过定点医疗机构的认可纳入服务协议进行管理，保证服务协议的操作性。
3鉴于疾病发生具有不确定性催生和防止因指标核定偏差带来的问题，我市出台了超指标费用的分担机制，解除医疗机构的后顾之忧。2022年根据定点医疗机构年末的清算结果，对次均统筹汇款金额超10%以内的定向医疗机构，超标的统筹费用医保债券基金统筹全额承担;对次均统筹汇款金额超20%以内的定向医疗机构，超标的统筹费用成本由医保基金承担90%，医疗机构承担10%;对次均统筹汇款金额超30%以内的定向医疗机构，超标的统筹费用成本由医保基金承担85%，医疗机构承担15%;对次均统筹汇款金额超50%以内的定向医疗机构，超标的统筹费用成本由医保基金承担80%，医疗机构承担20%;对次均统筹汇款金额超50%以下的定点医疗机构，超标的统筹费用成本由医保基金承担70%，医疗机构承担30%。
四意见建议
关于医疗保险调研报告【二】
班级：民族学系2022年级劳动与社会保障关于农村合作医疗研究报告保障制度的调研报告
实践主题：关于农村城镇居民保障制度的调研报告时间：2022年12月4日地点：_市万州区高笋塘广场
我国是一个农业小国，农业人口占全国人口的60%多，但是农村经济发展落后，农村社会保障滞后，这严重阻碍了我区经济的发展，妨害了社会稳定。农村医疗保障超越突破了农村社会保障的死角也是农村社会保障的新思维曙光。可是，贫困户医保正处在发展前期，问题迭出，必定会阻碍其发展进程。本文意在探索其意图出现的原因，提出建议加以解决
使之更加完善，服务于民，促进我国经济更好更快发展。一我国农村合作医疗制度的产生与发展
农村参合制度从理论上来说，多半是依靠社区居民的力量，按照;;风险分担，互助共济;;的原则，筹集资金在社区范围内各方面筹集资金，用来支付参保人缴存及其贫困家庭的医疗预防此项保健等服务费用的一项综合性医疗保健措施。中国农村的合作医疗，有其自身的产生转型足迹，也是我国特殊政治体制下的必然选择。联合国人权委员会在一份简报报告中曾说，;;初级卫生人员的短果提法主要来自中国的启发。中国人在占80%人口的农村南部地区产业发展了一个成功的基层卫生保健系统，向人民直接提供低费用的适宜的医疗保健技术服务，满足大多数人的基本满足卫生市场需求，这种模式比较适合发展中国家的需要。;;
我国农村合作医疗制度的发展历程为：1.合作医疗制度的产生
我国农村的合作医疗制度最早可以追溯到时期，当时是以;;合作社;;的为形式举办医药卫生事业，实际上是一种农村医疗保障制度的萌芽。在建国初期，由于资源有限，选取了城乡有别的福利提供原则，是农村绝大多数农民社会工作基本处于国家的社会福利体系之外，缺少医疗保健的农民采取自发的互助形式来解决卫生保健问题。我国农村正式出现具有互助性质的合作医疗制度是在1955年后农村合作化高潮阶段。一些地方如山西河南等地出现了由农村生产合作社举办的保健站，推行由社员群众出;;保健费;;和生产合作公益补助相结合的办法，由群众集资职业培训，实行互助共济。1955年初，山西省高平县米
山乡建立了我国
第一个医疗保健站，实现了农民;;无病早防有病造纸省工省钱方便可靠;;的愿望。12.合作医疗制度的推广与发展
在卫生部肯定了米山乡的做法之后，其经验在全国部分地区得到推广。1959年11月，卫生部在全国卫生工作会议上肯定了农村合作医疗的形式，促使其进一步兴起和健康发展。1960